突发，“深夜”突击检查！（2025，医务人员“驾照式”记分）

夜间突击检查

穿透式监管打破行业潜规则

2025年3月12日晚间，湖南新晃县医保局联合纪检组对6家医院发起“四不两直”突击夜查。检查组兵分两路，直插县人民医院、林冲镇中心卫生院等机构病房，通过调取住院人员信息、核验患者身份等方式筛查异常数据。

3月20日晚，这一模式在湖南泸溪县再现。执法人员突击抽查县域内5家定点医疗机构，重点核查虚假住院、挂床诊疗等违规行为。

行动中，各突击检查组运用大数据筛查和现场检查相结合的方法，调取被抽检医院所有住院人员信息，仔细清点核实住院医保病人在院情况、患者身份信息等。

从传统的“预约式检查”到如今的“深夜突袭”，医保监管逻辑发生根本转变。

国家医保局数据显示，2024年通过智能系统追回违规资金31亿元，而2025年飞检将覆盖全国92%的定点医疗机构，夜间检查频次预计提升40%。

这种“错峰监管”模式有效遏制了部分医院利用非工作时间掩盖违规操作的行为，如虚增夜间急诊量、伪造临时住院记录等灰色操作空间被大幅压缩。

全国飞检体系全面启动

九大领域成重点靶区

随着黑龙江、湖南等地相继召开飞检启动会，2025年医保飞检正加速铺开。

黑龙江省在3月26日的专项会议上明确，将建立“一把手负责制”，重点打击药品追溯码违规使用、虚假诊疗等行为。

湖南省常德市则通过“双随机、一公开”抽签确定首批被检机构，这也标志着监管程序的更加透明化。

据悉，此次飞检将聚焦医保经办机构的基金收支管理，药品和医用耗材购销存管理，违反诊疗规范、违规收费等情况开展核查，涵盖 2024 年主要经办业务范围。

整理总结多地官方信息，今年医保飞检范围呈现两大趋势：

一是领域扩容，在原有心血管、骨科等6大领域基础上，新增肿瘤、麻醉、重症医学三大高风险科室，覆盖90%以上的高值耗材使用场景。以肿瘤治疗为例，重点核查靶向药物滥用、基因检测项目虚增等问题。

二是对象延伸，首次将零售药店纳入飞检体系，严查“回流药”倒卖、处方伪造等新型骗保手段。国家医保局要求，2025年7月前所有药店必须实现药品追溯码全量采集，彻底封堵“一码多刷”漏洞。

技术赋能医保监管升级

从“人海战术”到“数字铁幕”

“严格医保基金监管”已被写入2025年政府工作报告。在去年高压监管基础上，今年的医保飞检监管手段将迎来更进一步升级，而升级的核心在于技术工具的深度应用：

1.药品追溯码全链条监控：通过“三码合一”系统（生产码、流通码、医保码），实现抗癌药、麻醉剂等重点药品的全程追踪。2024年查处的46家机构中，85%违规案例通过追溯码异常数据锁定。

2.AI模型精准筛查：目前，国家医保局已经开发了多个大数据模型，包括“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等。这些大数据模型无论是算法还是规则，对于各地来说都是适用的，国家医保局依托全国统一的医保信息平台建立大数据模型来对医保基金进行监管，可以实现经济学的规模经济效应。

3.第三方协查机制：云南、陕西等地引入专业审计团队，采用“数据穿透+现场稽核”模式，使单次检查周期从30天压缩至10天，稽查效率提升300%。

同时医保违规的惩戒体系也更加立体化，从机构追责到个人追责机制建立：对自查敷衍的机构实施“顶格处罚”，最高可处违规金额5倍罚款并取消定点资格；依据《医保支付资格管理办法》，医务人员违规将面临“驾照式”记分，累计12分者3年内禁止从事医保相关岗位，重大骗保案件责任人面临终身禁业。