提醒：严格管好自己手中的笔，否则，一旦违规，将被暂停医保处方权。
来源 | 医脉通
作者 | 叶正松
3月12日深夜，湖南新晃县医保局联合纪检组，对6家医疗机构发起“四不两直”突击夜查。
检查组兵分两路，直插县人民医院、林冲镇中心卫生院等医疗机构病房。检查组运用大数据筛查和现场检查相结合的方法，调取所有住院人员信息，仔细清点核实住院病人在院情况、核验患者身份等方式，筛查异常数据。
七天之后，也就是3月20日的深夜，“夜袭”检查在湖南省泸溪县再现。
检查组突查5家医疗机构，核查虚假住院、挂床诊疗等违规行为。
医保监管雷霆出击：严查9大重点领域
国家医保局通过大数据模型线索锁定有疑点的医疗机构后再派出飞行检查组，以此发现医疗机构违法违规行为。
此前，国家医保局就曾通过“ 糖化血红蛋白 ”筛查线索，查实并追回医保基金近6000万。
近年来，国家医保局持续强化医保基金监管反欺诈智能检测，搭建系统平台，强化大数据分析，应用人工智能，知识图谱等新技术，构建多场景骗保数据模型，借助医保海量数据深入挖掘，精准锁定骗保对象和问题。
毫无疑问，医保监管的大数据化，是未来的方向。和以往相比，今后国家医保局更加注重发挥大数据的作用，实现了现场检查和大数据结合下的精准打击。
这无疑是医保监管的新利器。
国家医保局表示，2025年飞检将覆盖全国92%的定点医疗机构。
2024年，国家医保局首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作。在此期间，不少医疗机构主动退回违法违规使用的医保基金。根据各医疗机构的反应，结合历年检查情况，国家医保局梳理总结了肿瘤、麻醉、重症医学等专科领域的一些问题。
2025年1月11日，国家医保局发文，明确2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作将启动。与2024年相比，此次检查范围将更广且更细致！
从2024年重点检查的心血管内科、骨科、 血液透析 、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，进一步扩展至9个重点领域；并且对问题清单进一步细化、本地化，包括虚构医药服务项目、重复收费、串换项目、过度诊疗等常见违规行为。
发出这些问题清单的同时，国家医保局再次要求医疗机构进一步开展范围更大、颗粒度更细的自查自纠，并划定了明确的时间红线——2025年3月底前。
从今年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠的情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。
注意！“四不两直”、“夜袭”等多种检查方式来了
何谓“四不两直”？就是不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场的飞行检查方式，对各地自查自纠上报的情况进行抽查。
对于自查敷衍、隐瞒问题或整改不力的医疗机构，一经查实，严惩不贷：
对医疗机构，从重处理，公开曝光。
对相关医务人员，进行支付资格记分管理。
同时，国家医保局还将向省级人民政府报告突出性问题的省份。
而夜间错峰突检，是一把容易刺出问题的利剑。“夜袭”频次，也预计将会提升40%。
种种迹象表明，医保基金监管，越来越从严从紧，也越来越细致全面，手段也越来越多。如，除了“四不两直”检查、夜间错峰检查，还有鼓励以及奖励举报。
比如，2024年11月1日，国家医保局曾在北京召开举报奖励大会，为6名举报人颁发奖金共计72.14万元。
由此可见，只要涉及到某种利益较量，内斗就会很 容易升级为举报。而既往案例证实，有相当比例的证据，都是内部人举报的。
所以，一定要引起所有医务人员的足够注意！无论是医院管理者还是临床医生，千万不要抱蒙混过关的侥幸心理，一定要规范行医。因为医保的最严处罚时代于今年已经拉开帷幕。
2025年1月8日，国家医保局官方网站发布《国家医疗保障局办公室关于印发 <医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）> 的通知》。
这份被业界称为“史上最严医保监管新规”的文件明确：2025年1月起，一旦医保违规，将从以往的“处罚医疗机构”延伸为同时“处罚医生”。
文件明确，每个医疗机构的每个医师都要签署并纳入监管，数字化联网智能监控违规行为，一医一档，驾照式计分。根据医生的违规情况，情节轻重，医保部门酌情作出暂停医保支付资格1-6个月、最长可达3年的相关处罚。
根据此前国家医保局发布的《记分规则（2024年版）》，扣分详情如下：
医脉通制图
这些动向值得所有临床医生高度警惕：必须严格管好自己手中的笔，否则，一旦违规，将被暂停医保处方权。而医保处方权一旦被停，在全民医保的时代，被“踢”出医保应用的医生，基本意味着处罚期内医生执业生涯的结束。
医疗内卷时代，生存的确不易。
一位三甲医院主任私下叹气：“现在看门诊就像走钢丝，既要治病，又要算医保额度，生怕多开一张检查单就被扣绩效。”
一位呼吸科医生抱怨：“以前患者越多奖金越高，现在收治肺炎病人超了医保定额，科室全员倒扣工资。”
但即便如此，医保太重要了。医保基金不仅是医院收入最大、最重要的来源，也是老百姓的救命钱，是健康中国的重要保障。如果医院不能规范使用，必将搬起石头砸自己的脚。
医保基金就是一块“唐僧肉”，诱惑力是致命的，如果没有监管和雷霆手段，很多人都会铤而走险“尝一口”。
《魔鬼经济学》中有一句话：“人既不是好人，也不是坏人，而是在特定刺激之下会作出特定反应的人。”在正确导向的激励机制下，大多数人都会去做对的事情，而在错误导向的激励机制下，往往会将很多普通人带入歧途。
特别是医生，本来应该正规看病救人，拿阳光工资。但在一些薪酬绩效设计及诱导下，却不得不一步步走向歧途，不仅丢失了医者道德，也丧失了做人做事的基础准则，一旦出事，受到法律的制裁的，首先就是自己。
医学离不开人文，但医疗又是一项技术。
技术到底需不需要有价值观？这是全球科技领域，长期探讨的一个热点话题。
笔者认为，去纠结技术到底需不需要有价值观并不重要，重要的是应用技术的人，一定要有价值观，这是一个无可争议的事实。
责编｜阿泰 米子
封面图来源｜视觉中国
一地发文：这类乡村医生待遇再升级，最高补助1.2万元！| 医脉政事儿
“世纪婴儿”医院猝死被指“严重医疗事故” ，治疗9小时后院内猝死，医方能否免责？丨医眼看法
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
