对于已有心血管疾病的朋友们来说，严格控制血脂，降低二次心脑血管事件发生的风险，是非常重要的心血管疾病预防措施，但血脂水平到底应该控制到多少才算合适的问题，却对很多朋友造成了不少困扰，近日有读者朋友问到了这样一个问题——
心脏支架后，他汀+依折麦布，低密度降到了1.0，需要减药吗？
这个问题看似问的是用药，但实际上关心的还是血脂控制目标的问题，短短几句话，反馈出了患者对于低密度脂蛋白降得过低的担忧，以及对于用药方案是否足够合理的疑惑，今天的这篇文章，就来和大家聊一聊，已有心血管疾病患者，药物降脂的那些事儿。
心脏放支架这件事，要么是发现冠状动脉已经出现了严重的狭窄问题，通过支架来改善心脏供血，降低心梗风险，要么是已经突发心梗，在急救过程中，通过支架打开梗塞的血管，恢复血供，无论是哪种情况，这位朋友的情况，都属于明确的已有心血管疾病的情况了，这种情况下，血脂到底应该如何控制呢？
首先明确一下个人观点，对于心血管疾病患者的血脂控制，也不建议采用一刀切的控制目标，具体应该如何控制，控制到多少，应该结合疾病阶段，患者自身的情况，合理设置血脂控制目标，合理选择用药方案。
想要评估低密度脂蛋白胆固醇降到1.0mmol/L是否合理，应该先确认一下5个问题，如果这5个问题弄清了，对于这位朋友要不要减药的问题，我们或许就能一层层分析出答案了。
问题1：疾病处于哪个阶段？
如果是突发心梗后放的支架，那在心梗急性发作后的恢复期内，比如放完支架后的前6个月内，在这个阶段，我们要解决的主要矛盾严控疾病二次复发的风险，因此，此阶段严格控制血脂，让低密度脂蛋白尽量低一点，即使是到了1.0mmol/L的水平，也是适宜的，在此阶段，在所用降脂药物耐受的前提下，不建议随意调整用药方案。
如果这位朋友已经支架有一段时间了，病情已经逐渐稳定，也没有不稳定型心绞痛等心梗复发的症状和风险，服用他汀和依折麦布，把低密度脂蛋白降到1.0mmol/L的水平，是否需要调整降脂幅度，是否需要调药，我们就要再看下面的几个问题了。
问题2：降脂药物身体是否耐受
不知道这位朋友把低密度脂蛋白降到1.0，服用的是多大剂量的他汀，多大剂量的依折麦布，无论如何，说明这位朋友的体质对于降脂药物治疗还是非常敏感的，另外本身可能初始的血脂水平就不高，因此在药物作用下，才降到了如此低的水平。
如果说需要调整用药方案，其中的一种情况就是，所用药物带来的身体不耐受的问题，他汀类药物可能会带来转氨酶升高，肌肉痛伴肌酸激酶升高等不良反应，依折麦布也可能会导致胃肠道不适等副作用，如果服药期间出现了较严重的不良反应，则应该考虑减低药量或调整用药方案，在调整药物期间，可以考虑适度放宽低密度脂蛋白控制目标。
这个目标到底设置到多少合适呢？我们下面接着聊。
问题3：心脏病是怎么来的？
想要确认低密度脂蛋白控制到1.0是否合适，我们应该首先考虑个体本身的具体情况，而非根据指南的1.8，1.4等目标来一刀切。
一项新近发表的新研究发现，之所以有些人血脂并不高，甚至已经在进行控制了，却仍然出现了动脉硬化斑块，甚至是心血管疾病问题，而有些人血脂略高于正常值，但血管却仍然健康如初的这种矛盾现象，其中的本质原因在于，有些人存在相关的基因缺陷，这部分人的血管内皮细胞更脆弱，受到胆固醇的影响也更敏感，因此，即使在血脂较低的情况下，同样也可能会出现动脉硬化斑块以及心血管疾病问题。
我们可以把这部分人称作胆固醇高敏感人群，对于这类人，研究数据表明，把低密度脂蛋白严格控制到1.4mmol/L以下，能够消除这种高敏感带来的风险，因此，这部分人也就是需要更严格控制血脂的人群。
对这样的新研究，去做基因检测来确认是否是高敏感人群还不现实，所以对于这位朋友的情况，就需要问一个问题，我们的心脏病是怎么来的？
如果说身体本身没有高血压，糖尿病等问题，血脂相对也并不高，但仍然出现动脉硬化，心脏病，那很有可能这位朋友的情况就是高敏感人群，如果本身就有诸多的心血管疾病危险因素，如肥胖，吸烟，血压也高，血糖也高等，那如果是这些因素都没控制出现了心脏病，可能胆固醇对于动脉硬化和心脏病的“贡献”就小得多。
对于前一种情况，潜在的胆固醇高敏感性导致心脏病的可能性极大，更严格的控制血脂就是一个好选择，在确保用药安全的前提下，严格控制血脂，哪怕控到1.0，也不失为一种安全的选择，而对于第二种情况，病情处于稳定期的前提下，适度的减量用药，把血脂控制到1.8mmol/L以下，也是完全可以的。
问题4：是否有出血风险？
低密度脂蛋白胆固醇控制得过低，会有哪些风险呢？重点来说2个方面，虽然目前大部分的指南，特别是欧美指南，都给出了对于心血管疾病患者，胆固醇越低越好的推荐，但对于个人来说，胆固醇降得过低，就需要进一步评估风险。
胆固醇绝非是一点用没有的废物，它对于营养细胞，稳固血管，生产激素等方面，都有着重要的生理功能，同时也有研究发现，低密度脂蛋白胆固醇降得过低，可能会增加潜在的脑出血风险，因此，对于已经低密度降到了1.0这种情况，应该评估潜在的脑出血风险，如果存在一定的出血风险，应该考虑适度调整用药方案，放宽血脂控制目标。
问题5：是否有癌症风险和癌症家族史
胆固醇降得过低的另一个风险，是可能带来潜在的癌症发病风险的增加。一项2020年上海交大瑞金医院发表的研究中发现，低密度脂蛋白胆固醇低于2.6mmol/L的人群，结直肠癌，肝癌等消化道癌症的风险会有所增加。
虽然这个研究并不能得出低密度脂蛋白降得太低与癌症风险升高之间的因果关系，但低密度脂蛋白降得太低，导致细胞脂质营养不足，可能带来的潜在癌症风险，也是值得注意的，因此，如果评估属于高癌症风险的情况下，适度放宽血脂控制目标，也是一个值得考虑的建议。
如果我们想要调整用药，这个药应该怎么调呢？当然还是要先明确降脂目标，对于已有心血管疾病的朋友来说，低密度脂蛋白1.8这个值，应该是一个底线，如果是胆固醇高敏感的潜在人群，控制到1.4以下则可能更安全，这两个目标值还是应该要结合情况，来合理设置的。
一般说来，虽然不知道这位朋友的他汀用量，但如果是在常规剂量范围内，建议可以首先将他汀的药量减低一半，还是搭配依折麦布协同降脂，这种情况下，对于血脂的调控效果会下降6%左右，从理论上，控制到1.4mmol/L或1.8mmol/L以下的水平，应该也是能够做到的，当然具体调整用药方案后的血脂控制情况，还是建议通过血脂监测来确认。
啰啰嗦嗦说得有点多，希望此文能够对大家的合理用药和心血管疾病风险控制能够有所帮助，也欢迎大家积极转发分享，让更多人看到靠谱的健康科普知识。
