经常会给大家谈到，虽然他汀仍然是药物降脂，控制心血管风险的一线用药，但联合用药已经成为了大势所趋。但仍然有不少读者朋友问到这样一个问题——
对于降脂药物治疗，需不需要先用他汀一段时间，根据血脂控制情况，再决定要不要联用其他的降脂药？
对于这种不愿意吃更多药，担心长期用药安全性的心情，完全可以理解，但到底是一开始就联合用药，还是先只吃他汀的问题，目前临床上还存在一定的争议。一项近日发表在 Mayo clinic proceedings （梅奥诊所学报）上的新研究，或许可以给我们一定的启示。
在这项3月23日新发表的荟萃分析研究中，供纳入了14项研究中的108353名参与者，这些参与者要么有罹患心脏病或脑中风极高危风险，要么已经是经历过心梗或中风等心脑血管事件。
研究结果表明，高剂量的他汀联合依折麦布，相比单独服用他汀来说，能够显著降低联合用药者的血脂水平。从基线水平开始测量，联合用药者的低密度脂蛋白胆固醇水平，比单独使用高剂量他汀的人群，多降低了0.34mmol/L，而实现低密度脂蛋白达标（降到1.8mmol/L以下）的几率，比单独吃他汀提升了85%。
能够显著降低用药者的全因死亡风险和心脑血管事件发生率。就具体数据而言，他汀+依折麦布的组合用药，相比单独使用高剂量他汀，全因死亡风险降低了19%，心血管事件死亡风险降低了18%，重大心血管事件的发生率降低了18%，脑中风的发生率降低了17%。
虽然这个降幅看起来并不大，但需要注意到的是，这个获益是在已经服用高剂量他汀获益的基础上的额外增加，从这一点来看，这个近20%的临床获益，已经是非常高了。
该研究的第一作者，来自约翰霍普金斯大学医学院的Banach教授指出，在通过直接比较相关研究中使用的不同治疗方案的网络荟萃分析中，这些研究结果更加突出，如果用新的网络荟萃分析方法进行数据分析，比起单独使用他汀，他汀+依折麦布的组合用药，将患者的全因死亡风险降低了49%，主要不良心血管事件的发生率降低了39%！
在用药安全性方面，荟萃分析数据显示，联合用药与单独使用高剂量他汀，其不良事件的发生率，以及治疗中断率均相当，根据网络荟萃分析结果，使用中高剂量他汀+依折麦布的患者，比单独使用高剂量他汀的停药几率降低了44%，相信这种结果可能与减低他汀剂量带来的用药不良反应发生率降低有关。
总的来说，在这项研究中，表明了他汀+依折麦布的组合用药，比起单独使用高剂量他汀，在增强降脂效果，降低全因死亡风险以及心脑血管事件发生风险等方面，都体现出了显著的优势，研究者认为，对于心血管疾病极高危风险的患者，无需单独使用他汀两个月后，再评估是否需要加用依折麦布，而是应该立即采用联合用药方案，能够显著减少心血管疾病和全因死亡的发生风险。
同时研究者还建议，应当将他汀+依折麦布的疗法作为降脂药物治疗，预防心血管疾病的“黄金标准治疗方案”，并纳入相关的指南文件中。
介绍完研究的相关内容，来谈点个人看法。
他汀+依折麦布的组合，其实是老生常谈了，他汀作为降低胆固醇的基础用药，通过抑制肝脏胆固醇合成发挥降血脂，抗炎等多重心血管健康保护作用，而依折麦布则属于胆固醇吸收抑制剂，通过作用于肠道，抑制胆固醇的吸收发挥降脂疗效。
他汀联合依折麦布的用药方式，能够在他汀用药的基础上，使低密度脂蛋白胆固醇下降15%~18%左右，比起单独将他汀的剂量加倍带来的降脂效果（大约6%）要更强。
但降脂效果好，并不代表心血管保护作用就强，举个例子，高剂量的烟酸（维生素B3），具有很强的降低甘油三酯作用，同时也能降低低密度脂蛋白胆固醇，但多年的临床实践表明，该药物虽然能够降脂，却无法带来心血管风险的降低，现在已经逐渐被相关指南不再推荐用于降脂和心血管疾病的预防。
这次发表的新研究中，不但证明了他汀联合依折麦布，能够在他汀基础上，进一步增强降脂效果，大幅提高血脂控制达标率，更重要的是，这项研究再次证明了，依折麦布与他汀一样，同样有显著的心血管疾病预防作用，他汀+依折麦布，带来了降低全因死亡风险以及心脑血管事件风险的协同作用，应该作为口服降脂药物治疗的“黄金组合”。
对于我们中国人来说，对他汀药物的作用更敏感，使用高剂量他汀出现不良反应的风险比欧美人群更高，因此，比起研究中推荐的高剂量他汀+依折麦布的组合，我们中国人更适合中低剂量他汀+依折麦布的组合，这样的组合不但能够提升降脂效果，减少心血管健康问题的发生率，还能够提高用药安全性，降低服药中断的发生率。
希望这篇文章能够让大家对他汀联合依折麦布用药带来的健康获益能够有一个新的认识，也希望大家能够积极转发分享，让更多人看到靠谱的健康科普知识。
