结核病有两个互相矛盾的面向：全球数据中，结核是一种每天新发3万人、死亡3500~4000人的传染病。但同时，结核也是一种可预防、可治疗、可治愈的传染病。3月24日是世界防治结核病日，中国今年的口号是“全面行动、全力投入、全民参与、终结结核”。面对这一目标，中国承诺进一步织密保护网，从北京核心城区的政策制定部门一直到内陆山区的村医，都是不可缺失的一环。推行这些新措施，需要做什么？
3月24日是世界防治结核病日，中国今年的口号是“全面行动、全力投入、全民参与、终结结核”。
新承诺
62岁的吴长顺（化名）蜷缩在板凳上。他戴着N95口罩，皮肤黑得发亮。这是服用耐药结核药物的经典反应，随着用药时间增加，黑色素沉积，肤色愈发深沉。他的肤色可能要到一年多后才能缓慢复原，第一步是熬过漫长的治疗期。
肤色变化只是感染耐药结核最可见的影响。他去年2月开始发烧，到4月才确诊，其间，辗转两座城市的三家医院。结核的传染性与对身体的损害，让他只能长期居家，停下装修的工作。而耐药结核治疗费用达到15万元～20万元，即使报销50%费用，自付部分也接近“灾难性支出”的平均标准了。
在社交媒体上，结核病的热度远低于流感、支原体肺炎、新冠等一系列呼吸道传染病。但另一组数据足以表明结核病疫情形势的严峻，据估算，平均每2分钟就会发现3名结核病患者，不到3小时就会发现1例耐药结核病患者。像多种传染病一样，结核也呈现了鲜明的地域和身份差异，西部地区发病率远高于东部，且绝大多数患者为农牧民。
去年末，经国务院批准，九部门联合发布了《全国结核病防治规划（2024—2030年）》（下称《结核防治规划》）。文件给出的数据显示，十八大以来，全国结核病疫情持续下降，发病率、死亡率均下降约30%，发现并治疗了约785万例肺结核患者，成功治疗率保持在90%以上，死亡率维持在较低水平。但结核病疫情形势依然严峻，我国仍有约10%的县（区）为高流行地区，防治工作不均衡，患者主动发现和规范治疗管理有待进一步加强，积极的预防措施和新技术应用不足，防治工作不容懈怠。
作为阶段性目标，文件提出，到2025年将结核病发病率降低到50/10万以下，到2030年进一步降到43/10万以下。四个月后，在新一年的世界防治结核病日前夕，官方将宣传口号定为“全面行动、全力投入、全民参与、终结结核”。
某种程度上，新规划写入的工作要求正是业内防控结核的经验和共识。与2014年全球卫生大会批准《终结结核病流行策略》时相比，国内的结核疫情形势已有不少改善，发病率3%的下降速度，达到全球平均水平的2倍。但要想实现2030和2035目标，3%的速度仍然偏慢。未来发病率的继续降低，亟须一系列策略和技术的升级和公众的支持。
“结核病防治是一项系统工程，需要全社会的共同努力。”中国疾控中心结控中心主任赵雁林在近期由北京大学举办的研讨会上谈到，“国家结核病防治规划，主动筛查+预防性治疗，这是核心和关键措施，也是全球结核病防治升级版核心措施。”
推行这些新措施，需要做什么？
中国疾病预防控制中心结控中心主任赵雁林。
主动筛查扩面
结核病由结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病，其中又以肺结核为主要类型，占90%以上。肺结核通过呼吸道传染，传染期的患者咳嗽、打喷嚏、大声说话，可能喷出带有结核分枝杆菌的飞沫，进而形成传播。
但结核的一些特性，使得其发现难度颇大。感染结核后，多数会处在休眠状态，这段时间感染者通常没有症状，也没有传染性，等到免疫系统受到削弱时，就可能转化为活动性结核病。据统计，5%～10%的潜伏感染者可能在一生中发生结核病。
在此之上，活动性结核的发现也存在延迟。《2024年全球结核病报告》显示，2023年中国有74.1万的估算患者数，但全国仅登记报告患者为50.13万例，缺口达到20余万。被遗漏的还包括无症状结核病，这些患者可能已经具备传染性，但却没有典型症状。《中国防痨杂志》刊登的一篇对老年人群中无症状结核病的荟萃研究显示，通过主动筛查发现的无症状结核病在老年活动性结核病患者中的比例可能高达近70%，这些无症状结核病对于社区传播有着重要的潜在影响。
这也展示了患者发现策略的新方向。当前，结核患者主要依靠被动发现，即95%以上的患者是因症就诊时才发现感染了结核，约60%的患者存在就诊延迟。业内公认，过去十年结核发病率的快速下降有赖于高质量的被动发现策略，但到今天，被动发现的作用越来越低，进一步降低发病率需要通过主动筛查更早发现患者。
“结核病的传播有50%～70%是发生在诊断以前，如果能主动筛查出这些患者，特别是无症状结核病患者就能减少或者避免其在社区或者家庭中的传播。”赵雁林说。
中疾控结控中心副主任张慧谈到，结核病主动筛查目标在于利用快速检测手段，早期识别目标人群当中的结核病患病人群。主动筛查可与高风险人群结核病预防性治疗相结合，对排除结核病的结核分枝杆菌感染者预防性治疗，从而降低发生结核病的风险。
中疾控结控中心副主任张慧。
基于这一思路，最新版《结核防治规划》提出，对肺结核患者密切接触者、艾滋病病毒感染者、既往结核病患者、老年人和糖尿病患者等重点人群开展结核病主动筛查。学校、监管场所、社会福利机构、未成年人救助保护机构、精神病医院和工矿企业等将结核病检查作为入学（所、院、职）体检必查项目以及员工年度常规体检项目。
筛查目标由水面转向水下，国内的一些结核高负担地区，已经能看到主动筛查的效果。据光明网报道，新疆自2018年起依托当地实施的全民健康体检对15岁以上人群开展胸片筛查，目前主动发现患者比例占当地新发现病例的30%以上，而全国这一数据仅为3%—5%。云南等疫情负担较高的地区通过主动筛查等综合措施，其疫情较2005年下降了30%以上。
如何整合政策资源？
如果将感染者筛查视作渔网，网洞大小由不同的公共卫生策略共同决定，任何一环的短板，都将直接影响最终的筛查效果。重点人群散落在社会各处，开展主动筛查需要调动医保、卫生、财政等多方力量，仅靠技术部门难以完成。而政策的落地效果，高度依赖基层的执行能力。
去年10月，南都记者曾在北京大学社会化媒体研究中心组织下，探访云南玉溪的结核主动筛查工作。中国疾病预防控制中心副研究员张灿有分析，当地曾经承接了国内外的多个结核病防控项目，由此积累了相关设备和经验。在项目完成后，当地又将经验固化为常规操作，形成了比较好的防控效果。
以每年9月开学季的新生筛查为例，凤凰街道社区卫生服务中心负责辖区内三所高中1600名新生的结核筛查工作，非寄宿制学校由校医配合完成，寄宿制学校则由中心派员，筛查内容包括症状筛查和结核菌素试验。高考压力下，社区卫生中心必须“迁就”学校的时间，采样通常被安排在晚自习前后，一次要去30余名医生，“能抽的抽下去了”。48小时后，再次全员出动检查皮试结果。如果皮试出现强阳性反应，则由社区卫生中心开转诊单到上级定点医院的结防门诊进一步检查。
凤凰街道社区卫生服务中心。
对老年人的筛查则遵循另外一种思路。国家基本公共卫生服务规范要求为65岁以上老年人健康体检，其中就包括肺结核的症状筛查与胸片检查。社区卫生服务中心需要动员辖区内老人参加健康体检，发现咳嗽咳痰超过两周，或有发热盗汗胸痛等相关症状，则转诊到上级医院进一步检查。
张灿有特别谈到云南这一突破性做法。当地按照每人20元标准补偿，将胸部影像学检查纳入老年人健康体检项目，并对基层报病转诊疑似患者提供奖励激励，由此解决主动筛查的经费问题和提高基层医务人员积极性。
而在资源有限的情况下，结核的防控也需要嵌入各类政策之中。
玉溪市新平县是典型的山区民族自治县，近几年每年新发80~100名不等的结核患者。当地最远的平掌乡距离县城178公里，需要驱车走四个小时的山路。新平县疾控中心主任雷蕾介绍，经过几年的工作，当地老年人已有健康体检意识，但平掌乡此前没有X光设备，动员有疑似症状的老人到县城进一步筛查难度较大，转介率不高。此后，当地推行医共体改革，各级医疗机构均划归“总医院”统一管理，得以从另一家卫生院协调多余的设备支援平掌乡使用。基层医生不具备结核诊断能力，胸片可以直接传输到总医院的影像中心，值班医生10分钟内即可反馈结果。
世界卫生组织驻华代表处技术官陈仲丹谈到，结核病影响最大的还是最脆弱的人群，时间、路程、金钱的消耗，以及对结核病污名与歧视的担忧都会成为患者获取服务的障碍，更需要让高质量服务主动靠近患者。
世界卫生组织驻华代表处技术官陈仲丹。
在新发布的《结核防治规划》中，同样提出了相关要求：聚焦结核病防治全过程，创新医防协同、医防融合机制，结合城市医疗联合体和县域医疗卫生共同体建设，明确各级防治机构职责，加强疾控机构、医疗机构和基层医疗卫生机构的分工合作和协调配合，提升结核病分级诊疗和防治服务质量。
控制耐药
耐药结核患者，需要更周密的服务和支持。患者体内的结核菌，对一种或者多种抗结核药品产生了耐药性，使治疗效果大打折扣。一些患者因治疗不规范导致结核菌产生耐药，也有人感染的就是耐药结核菌。一旦确定耐药结核，服药时间就要从6个月延长到18~20个月。由于治疗方案复杂，治疗成本也会大幅增加。有研究显示，国内治疗成功率仅为51%，低于全球平均水平（64%）。
“药品多、治疗时间长，依从性就低，我们也看到耐药结核治疗失败率也比较高。”中国疾控中心结控中心副主任张慧说，“对个人、家庭、社会的经济负担都有很重要影响。”
张慧介绍，国内新发患者中，利福平耐药率在2.9%左右，复治患者为19%。整体上看，每年利福平耐药患者在2.9万左右，位居全球第四。与此前相比，耐药患者总量有所下降。进一步控制耐药结核病，关键就在于早诊断、规范治疗、全程管理和关怀，这些需要新技术、新方案以及社保等相关政策的共同支撑。
诊断方面，中疾控提供的数据显示，目前耐药结核病筛查率在95%左右，其中约87%使用了快速分子耐药筛查，这也意味着，还有13%的患者使用的是传统方法，需要等待2~3个月才能有确切检查结果。此前的筛查策略是，县区层面负责普通结核病检查，耐药结核在地市层面完成筛查。张慧提到，如果前移诊断关口，目前全国还有45%的县区不具备快速分子生物学耐药检测的能力，在耐药早期筛查方面还需要加强。
结核诊断难度较高，业内一直期待新一代的技术可以提高普通和耐药结核检测的速度和准度。首都医科大学附属北京胸科医院细菌免疫室主任逄宇介绍，传统结核诊断主要依靠痰标本，但最新数据中，有相当比例的患者没有咳嗽、咳痰、发热等症状，亟需找到替代痰标本的方法。其中，最受期待，也是取得最大发展是基于舌拭子的诊断技术，对于有症状人群，灵敏度可达到85%~90%，无症状或少痰标本人群，预估灵敏度在70%~80%。
逄宇认为，当前需要开发高通量、适用大规模人群筛查的舌拭子技术，将对高流行地区人群筛查，以及低流行地区的重点人群主动发现，发挥重要作用。同时调整诊断策略，将舌拭子前移至社区层面开展快速检测。据他梳理，目前国内多家企业都投入相关产品研发，速度较快的已提交材料到药监部门审核，另有厂商正在进入临床试验病例入组阶段。
多位专家都提到，推广新技术的过程中，需要找到符合成本效益的诊断技术组合。“正是因为结核难检测，就需要做很多加法帮医生综合判断。需要我们把价格更低、更可及的技术整合到临床服务当中，更精准找到患者，避免在无形之中给患者造成更大负担。”逄宇说。
提高报销率
结核的另一个影响体现在患者的经济负担。由于结核病对患者工作生活的影响，患者普遍面临一定的经济压力。而对于耐药结核患者，压力更为明显。
据估算，治疗一名利福平耐药患者成本在15万元~20万元，其中75%的费用来自二线抗结核药品。按照50%的医保报销比例计算，个人还需要自付10万元左右。按照世卫组织标准，结核病治疗费用超过家庭年收入的10%时被视为高负担，超过20%则被定义为“灾难性”经济负担。
一个思路是推广全口服短程治疗方案。张慧介绍，目前国内只有10%的患者使用了9个月的短程方案，90%还是使用18～20个月的长程方案。由中国防痨协会牵头起草的《耐药结核病全口服短程治疗专家共识》显示，全口服短程治疗方案能显著提高治疗成功率，且显著降低成本。“我国应逐步推广全口服治疗方案的应用，应持续关注真实世界数据，系统评估药物的可及性、不良反应发生率及处理效果，为临床实践提供循证依据；同时动态监测患者的治疗依从性和治愈率，明确短程方案在不同人群中的适用性。其次，需深入分析全口服方案的经济学效益，包括直接治疗成本、患者家庭经济负担及社会卫生资源投入，以推动更具成本效益的优化策略。”作者写道。
另一个思路是提高保障和报销水平。复旦大学公共卫生学院发表的研究显示，现行的结核病治疗减免政策包括免费提供一线抗结核药物、免费痰涂片检查、免费胸片检查等，但并未给耐多药/利福平耐药结核病患者提供充足的保障，尤其是部分二线抗结核用药方面。一方面，一些高价药品或特殊药品不在医保目录内或报销比例较低；另一方面，医保对患者报销费用设定报销比例，超出报销比例或限额的部分需患者自行承担。
“目前现有的保障水平，耐药结核病患者基本全部都有灾难性支出，所以对于耐药来说，经济负担对他选择治疗方案以及是否能够完成治疗是特别重要的因素。”张慧说。
这种情况下，耐药结核病对低收入地区和家庭的影响更为明显。《中国防痨杂志》刊登的一篇研究显示，西部地区肺结核患者家庭灾难性支出发生率为52.82%，较东部地区更为严重。低文化程度或农村患者由于缺乏结核病防治相关知识，更容易发生转诊和延误，从而导致家庭灾难性支出发生率较高。家庭收入较低的结核病患者也更容易发生灾难性支出，可能是因为家庭低收入人群更容易发生就诊延迟，就诊时疾病程度较重，导致住院率更高，从而更容易发生灾难性支出。
值得一提的是，作者提到，主动筛查发现的结核病患者住院时间短、灾难性支出发生率低。对特殊结核病患者群体，如农村地区患者,加强结核病主动筛查工作；加强全程规范治疗，减少复治患者；同时，减少不必要的住院，优化医疗报销制度，对贫困家庭给予经济补助，从而减轻西部地区结核病患者的经济负担，消除结核病家庭灾难性支出。
针对于此，最新版《结核防治规划》提出，坚持多渠道筹资原则，做好医疗保障政策与公共卫生项目的统筹衔接，切实降低结核病患者经济负担。利用药品价格谈判、药品集采等机制，引导抗结核药品价格回归合理水平。动态调整国家基本药物目录和基本医保目录，将符合条件的抗结核药品按程序纳入国家基本药物目录和基本医保支付范围。
在这项工作上，业内对医保政策有诸多期待。当前医保政策碎片化明显，各地差异较大，保障力度也有一定区别。张慧谈到了一些值得肯定的做法，例如，新疆从2018年起实现普通结核门诊100%报销住院90%报销，耐药100%报销，“全部用医保支付解决了耐药结核病诊疗费用”。宁夏、大连等地，则提高了肺结核的报销比例。江苏则是为患者免费提供二线抗结核药品，直接解决了高昂的药费问题，让患者愿意接受治疗、完成疗程，结合其他政策，江苏将治疗成功率提高到了85%。
“这是我们特别希望国家层面和其他省份，把这些政策和制度统筹起来，能够加速控制耐药结核病流行的举措。”张慧说。
采写：南都记者宋承翰 发自北京
