江南医院案件再起波澜，省医保局的一纸回复可能再次将医院置于万劫不复之地……
作者｜黄雨薇
来源｜看医界（ID：vistamed）
医院与医保九年官司再生波澜
纠缠9年，温州永嘉江南医院（以下简称“江南医院”）与医保部门的官司再起波澜！在案件审理过程中，省医保局的一纸回复迅速引发业内广泛争议，这也可能将医院再次推向命运的深渊。
回溯至数年前，江南医院陷入涉嫌骗取医保资金案件，包括郑直、张区医生等在内的9名医院股东相继被捕，开启了一段漫长而煎熬的超期羁押生涯。
三年后，一审判决认定几名医生不构成诈骗罪，但以虚开发票罪定罪，免予刑事处罚。二审维持原判。至此，几名医生终于重获自由，然而等待他们的，却是一座人去楼空的医院以及支离破碎的创业梦想。
法院的裁决，事实上已经否定了骗保指控。此后，江南医院将地方医保部门告上法庭，想要为医院“正名”。终审法院判决医院胜诉，医保部门退还了此前扣留的302万余元医保资金。
然而，随着医保部门一纸行政处罚下达，该笔费用还没到医院账户上，那边医保部门就已经申请冻结了这边款项。后经终审法院裁定，处罚被撤销，但这边资金却始终未能解冻，后续医保部门通过民事起诉再撤诉的手段保持对这笔资金的冻结状态。
2024年1月，医保部门迅速重新作出处罚决定（距离上次处罚被撤销仅半月），要求江南医院退回骗取的医疗保险基金人民币约270万元；处骗取金额4倍的罚款，即人民币约1079万元。随后，医保部门通过向法院申请，将302万余元的资金继续冻结。然而值得注意的是，冻结金额与其认定骗取的270万元并不一致。
对于上述处罚决定，江南医院已正式提起行政诉讼。而该起诉讼审理法院温州市龙湾区人民法院向浙江省医保局征求意见时，省医保局的一纸回复可能再次将医院置于万劫不复之地。
《看医界》获悉，今年1月24日，温州市龙湾区人民法院向浙江省医保局征求意见，请浙江省医保局就本案争议的焦点“非公医疗机构医用耗材是否适用加成限制”相关政策文件进行回复。
2月21日，浙江省医保局回函表示，20年前的医疗服务价格文件中，医用耗材“由医疗机构按实际购进价格加最高不超过5%的差率作价”不再适用，根据《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号），执行“取消可单独收费医用耗材加成政策，实行零差率销售”的政策。
回函还明确，根据发改价格〔2014〕503号关于“定点非公医疗机构执行与公立医疗机构相同的支付政策”的规定，上述政策适用于该省公立医疗机构和定点非公立医疗机构。
也就是说，和公立医疗机构一样，医保定点非公立医疗机构医用耗材也不得加成销售。永嘉江南医院此前以较低成本采购的日本进口人工晶体，以医保价格报销，将再度陷入骗保困局。一旦这一回函成为政策定论，也意味着，类似永嘉江南医院这一模式的民营医院，头顶上都将悬着“达摩克利斯之剑”，违法违规风险不容小觑。
值得注意的是，2018年《深化党和国家机构改革方案》印发后，药品和医疗服务价格管理职责从国家发展改革委划入国家医疗保障局。因此，关于定点非公医疗机构与公立医疗机构的支付政策具体细节的权威解释归属于国家医保局。
据了解，该起案件代理律师邵颖芳目前已正式向国家医保局申请，对“浙江省内定点非公医疗机构必须执行与公立医院相同的医用耗材零加成支付政策”的合法性和合理性进行解读。
省医保局回函引争议，合法性成焦点
这起行政诉讼案的核心争议之一在于，医保局回函的政策解释究竟是否合法合规？
“这是对政策的错误理解，浙江省医保局的回函可以说是有过之而无不及。”邵律师这样形容。
据其透露，国办发〔2019〕37号关于取消医用耗材加成政策明确适用于公立医疗机构。
由永嘉县医保局与浙江省医保局援引的发改价格〔2014〕503号文件，除了提到“凡符合医保定点相关规定的非公立医疗机构，……，并执行与公立医院相同的支付政策。”还明确了“非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节。……各地要督促落实非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节的相关政策，不得以任何方式对非公立医疗机构医疗服务价格进行不当干预。”
此外，国发〔2013〕40号文件明确提出充分发挥市场机制，鼓励社会办医，并要求“纠正各地自行出台的歧视性价格政策。探索建立医药价格形成新机制。非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价。”
邵律师认为，上述一系列规范性文件的出台都是为了保障非公医疗机构能够平等不受歧视地享有与公立医疗机构相同的纳入定点机构的资格，享有与公立医院相同医疗服务价格获得医保支付的待遇。
“这并非意味着，非公立医疗机构纳入定点机构后就不再享有自主定价权，只能按照公立医院相关政策确定医疗服务价格并进行医保报销。现浙江省医保局要求定点非公立医疗机构的医用耗材实行‘零加成’的报销政策，是对非公立医疗机构医疗服务价格的严重不当干预。”
面对这一争议，业内人士建议，医保报销价格可参考集采价格或公立医院主流报销标准，以确保公平性，而非“一刀切”地让非公立医院完全比照公立医院执行“零加成”政策。
20年前老文件，如今仍适用吗？
此次新的江南医院骗保争议，让一份出场近20年的旧规再度回到公众视野。
根据浙永医保执罚决字〔2024〕第1号行政处罚决定书，此次永嘉县医保局认定江南医院违规的核心依据，正是发改价格〔2014〕503号文件中“凡符合医保定点相关规定的非公立医疗机构，……，并执行与公立医院相同的支付政策。”以及浙价费〔2005〕140号的规定：按规定允许另收的材料费用以及胶片等费用，由医疗机构按实际购进价格加最高不超过5%的差率作价，单件材料的加价金额不得超过100元。
案件的另一争议点在于，这份出台近20年的政策文件——浙价费〔2005〕140号——是否依然现行有效？
邵颖芳律师向《看医界》表示，浙价费〔2005〕140号所依据的两部上位法规早已被废止，且该文件在出台时就已经明确其适用对象是本省行政区域内各类非营利性医疗机构。而自2019年起，随着公立医院取消医用耗材加成，这一文件实际上已经没有任何适用对象了。
“对于这样一份已经接近‘退休’且没有适用对象的文件，为什么还在存活并被相关部门频繁用来对付企业？”邵律师强调，“团队多次向各部门提出要求，进行对该文件的合法性审查。”
在她看来，“正是由于这种‘过时’且不合理的政策存在，才迫使江南医院一次又一次与医保部门对簿公堂。在这样的政策压力下，还因为涉嫌医保诈骗最终被套上了虚开发票罪的帽子”。
永嘉江南医院骗保案的前世今生
永嘉县医保局为何认定江南医院构成骗保？答案要追溯到2015年。
彼时，江南医院由包括郑直、张区、陈健、张永谦等多位眼科主任在内的九名股东共同经营。由于股东中有一名从事医疗器械的商人，医院能够以较低进价采购手术所需的人工晶体，并按照市场价报销。
以一款市场价约5000元的日本进口人工晶体为例，医院的进货开票价格为5200元，并在此基础上加价100元，以5300元的价格提供给患者，并据此申请医保报销。据《南方周末》报道，浙江省景宁县某公立医院在2016年12月采购的同款晶体价格为5480元，反而高于江南医院的医保报销价格。
由于人工晶体的采购成本相对较低，江南医院整体压缩了单眼白内障手术的总医疗费用。某种程度上，这使得江南医院在医保基金使用上比一般省级公立医院更加节约。此外，医院还通过向永嘉县慈善总会捐款的方式，为患者减免部分费用，进一步降低了就医负担。
然而，正是这件几位股东认为是“利国利民”的好事，最终成了本次案件乃至多年拉锯战的导火索。
江南医院与医保部门9年鏖战：关键节点梳理
回望这一医保部门与医院的漫长斗争，时间的齿轮再次回转。
江南医院的9名股东自2016年起，因涉嫌骗取医保资金相继被捕。医院在审理过程中遭遇关停，2019年法院一审判决医院不构成诈骗罪，但以“虚开发票罪”定罪免刑。2020年，二审法院维持了原判，
几名医院股东被解除羁押后，以医院名义将医保局告上了法庭。2021年4月，江南医院诉永嘉县医保中心行政处理决定无效一案在温州市鹿城区人民法院首次打响，最终法院认定原行政处理决定无效。
随后医院再次向法院提起诉讼，要求履行医保协议拨付应付未付的医保款项，2022年2月，浙江省苍南县人民法院一审判决永嘉县医疗保险服务中心向医院支付302万余元医保报销款。永嘉县医保中心提出上诉，二审维持原判。
由于永嘉县医保中心未履行生效判决，同年8月，医院向苍南法院申请了强制执行，二个月后法院划拨了费用到医院对公账户上。
2022年1月，永嘉县医保局赶在前述诉讼二审判决尚未作出前，迅速对医院作出了浙永医保执罚决字〔2022〕第1号决定，责令江南医院退回骗取的医疗保险基金3773014.81元，并罚款15092059.24元。
2023年5月，浙江省平阳县人民法院一审判决认为，上述行政处罚定性不正确，事实和法律依据不足，程序不正当，予以撤销。2024年1月15日，该案的终审判决公布，温州市中院驳回上诉，维持原判。
2024年1月3日，也就是前述诉讼二审判决尚未作出前，永嘉县医保中心向永嘉县人民法院提起了不当得利的民事诉讼，同步对医院申请了财产保全，将被温州市中院解除冻结的永嘉江南医院银行存款3024997.92元再次进行了冻结。
2024年2月，永嘉县医保局重新作出处罚决定（浙永医保执罚决字〔2024〕第1号），要求江南医院退回骗取的医疗保险基金人民币2,698,771.6元；处骗取金额4倍的罚款，即人民币10,795,086.4元。在处罚作出的同步，永嘉县医保局向永嘉县人民法院申请了冻结医院银行存款的申请，而同时，医保中心自行撤销了民事诉讼。
2024年3月，江南医院不服上述处罚决定，提起行政诉讼，案件目前仍在审理中。
邵颖芳律师向《看医界》表示，对于医保部门反复多次对医院银行账户进行冻结的行为，自己从业这么多年来从未碰到过，根据法律的相关规定，对于尚无定论的行政处罚，按理行政部门是不可以采取行政强制措施的，只有对于行政处罚已经生效且当事人逾期未履行的情况下才可以采用强制执法手段，实践中也从来没有哪家行政部门一边作出行政处罚一边就去冻结当事人的银行账户，相当于行政处罚在作出之时就默认了其合法性，这完全是错误的，也超出了大众对行政机关公定力的预期。
如今，江南医院与医保部门的九年拉锯战尚未画上句号，而这场风波的影响也已经远超个案本身。这场持续近十年的较量，是否会引发一场政策的巨变？（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）
