转自：中国妇女报
编者按
随着规范的计划免疫和母婴阻断等措施的普及，我国儿童新发HBV感染率已显著下降。但由于我国乙肝患者基数大以及地区发展不平衡等原因，新发和存量的HBV感染儿童数量仍较多。为进一步解决儿童乙肝防治难题，明确规范的诊治方案，并为疾病防治提供参考和依据，去年3月由国家感染性疾病临床医学研究中心、中华医学会感染病学分会、中华医学会肝病学分会、中国肝炎防治基金会、中华医学会儿科学分会感染学组和解放军总医院国家感染病临床医学研究中心共同举办的第一届全国儿童病毒性肝炎临床诊治学术会议暨儿童慢性乙型肝炎防治专家共识发布会在京召开。会上，我国《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》正式发布，旨在规范儿童慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，助力实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”目标。
■ 陈爱平 戴欣
3月中旬，解放军总医院第五医学中心感染病医学部感染性疾病科主任医师张敏的诊室里来了一个4岁的小患者，洋洋（化名）正兴奋地向张敏展示他新学会的画画技能，他的父母则在一旁连声致谢。因为洋洋今天复查的结果显示HBsAg（乙肝表面抗原）转阴了。
谁能想到，一年前这个孩子还因慢性乙型肝炎病毒感染“大三阳”而让父母辗转求医、寝食难安。他的康复得益于2024年3月发布的《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》（以下简称《共识》）。
去年洋洋确诊时，是慢性乙型肝炎病毒感染“大三阳”状态，肝功轻度异常，高病毒载量。医院按《共识》意见立即启动抗病毒治疗，如今他不仅肝功正常，表面抗原也转阴了，实现了功能性治愈。
儿童慢性乙型肝炎防治提倡“早”
洋洋的康复并非个案。作为我国首部儿童乙肝防治专家共识，由中国科学院院士、国家感染性疾病临床医学研究中心主任、解放军总医院第五医学中心感染病医学部主任王福生带领团队牵头制定的这一方案，旨在规范儿童慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，助力实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”目标。
《共识》强调早期治疗。传统上，对于HBeAg（乙型肝炎表面活性抗原）阳性的免疫耐受期儿童，治疗态度较为保守。然而，新的《共识》基于近年来的临床研究证据，强调早期抗病毒治疗的重要性。研究表明，HBV（乙型肝炎病毒）感染儿童启动抗病毒治疗越早，疗效越好，尤其是1~7岁儿童，临床治愈率显著高于较大年龄组。因此，《共识》建议对于1~7岁的HBeAg阳性儿童，即使处于免疫耐受期，也应考虑积极抗病毒治疗。
《共识》强调治愈的目标。明确了儿童慢性乙型肝炎的治疗目标，不仅限于病毒学抑制，还追求临床治愈，即HBsAg清除和/或抗-HBs的出现。
在抗病毒药物选择方面，明确了核苷类似物和干扰素应用的不同年龄段。TAF（富马酸丙酚替诺福韦，治疗乙肝药物）成为新的治疗选择。《共识》还对治疗方案、疗程和停药标准进行了细化。对特殊情况如婴儿、肝硬化、合并其他病毒感染等的治疗提出了具体建议。
《共识》发布一年来，1~12岁乙肝患儿门诊量同比增加明显，1~7岁免疫耐受期患儿治疗率从不足40%提升至60%。解放军总医院第五医学中心的随访临床数据显示，低龄组（1~3岁）患儿临床治愈率稳定在60%~65%，较7岁以上组高出近40个百分点。
年龄越小，治愈率越高
《共识》最核心的突破在于——打破了儿童乙肝免疫耐受期不予治疗的传统理念。
一般疾病都是提倡“早发现、早治疗”，为什么曾经的传统理念是儿童期不予治疗？
主要是基于以下几个原因：
1.儿童感染乙肝病毒后，尤其是在婴儿期或幼儿期，通常处于免疫耐受期。传统观念认为，免疫耐受期的儿童对病毒的反应较弱，抗病毒治疗效果不佳，且可能增加耐药风险。
2.家长、医生对于药物安全性和长期影响有担忧。
3.长期服药、定期监测可能对患儿及其家庭造成较大的心理和经济负担。
然而，《共识》强调儿童感染乙肝病毒要及时治疗。儿童乙肝病毒感染后慢性化率高于成人。围产期和婴幼儿时期感染乙型肝炎病毒慢性化率分别高达90%和25%～30%，而成人期感染的慢性化率仅为5%~10%。我国现存7975万成人乙肝病毒感染者绝大多数源自围产期或婴幼儿时期感染。但儿童接受抗病毒治疗后的功能性治愈率远高于成人。原因尚不明确，可能包括：儿童感染乙型肝炎病毒时间短、病毒与宿主DNA发生整合少、肝细胞分裂活跃、儿童免疫功能的特殊性等，有待进一步研究阐明。
张敏举了四个成功案例加以说明：7个月的婴儿，发现HBVDNA高载量，肝功正常，经口服拉米夫定至2岁，联合干扰素治疗半年后治愈；1岁半儿童，干扰素注射半年治愈；3岁儿童，口服恩替卡韦1年治愈；7岁儿童，口服恩替卡韦联合干扰素注射1年半治愈。
研究团队长期随访数据显示，0～<1岁、1～<3岁、3～<7岁儿童慢性乙型肝炎患者功能性治愈率分别高达94.44%、62.61%、41.13%，而7～<12岁则降至25.45%。其他研究中心也得出了相似结论，进一步验证了儿童慢性乙型肝炎早期抗病毒治疗的高应答率，且治疗年龄越小，治愈率越高。
“很多儿童乙肝患者，若按传统观念等到免疫激活期再治疗，真就错过了治愈的黄金窗口期。”张敏说，“过去家长常因孩子没症状拒绝治疗，现在我们会用《共识》中的临床治愈数据说话。”
三大升级路径保障孩子正常发育
尽管成效显著，但基层临床一线仍面临各种困难，如诊疗资源结构性失衡，约70%县级医院依赖成人感染科兼诊。除此之外，患儿家长的认知鸿沟也是重要影响因素。中国肝炎基金会调查显示，约有40%~50%家庭因担忧“影响发育”延误对患儿的治疗。
王福生院士指出：“儿童慢性乙肝早治疗早获益。对儿童乙肝感染者及时进行抗病毒治疗，能够最大程度降低儿童乙肝感染者长大以后进展成为肝硬化和肝癌的风险，减少我国乙肝疾病负担。”
面对挑战，王福生院士团队正牵头推进三大升级路径：分层诊疗标准精细化，依据不同的年龄、肝功、乙肝病毒感染状态制定相应诊疗规范，校准治疗适应证；优化治疗方案与药物研发，团队正依托在研的国家“十四五”项目，实施儿童乙肝不同临床特征队列的优化治疗方案临床研究，同时也与新药研发团队积极合作研发新的治疗方法；全病程智能管理系统国家感染性疾病临床医学研究中心在建的儿童乙肝数据库网络云平台，将随访记录患儿生长发育、检验指标、诊治情况，并在此基础上协同开发乙肝患儿病程管理App，提升诊治随访质量。
“凡是未经母婴阻断成功的慢性乙肝孕妇分娩的新生儿，在出生3~6个月内纳入乙肝常规检测或筛查是非常必要的。早期发现才能及时治疗，进而实现临床治愈。”王福生院士说。
而关于干扰素副反应多，会对孩子生长发育产生影响这一担忧，王福生院士的解释是：“儿童患者较成人发生率低，症状轻，对治疗耐受性更佳。干扰素发生于注射期间，停药后孩子会出现追赶生长，回归正常状态。核苷类似物仅富马酸替诺福韦酯（TDF）对肾脏、骨骼有潜在影响，在儿童并非首选药物，另外，艾滋病新生儿即开始联合使用TDF抗病毒治疗，长期用药呈现出很好的耐受性和安全性，因此只要用药过程中监测到位及时调整，可以很好地规避风险。总而言之，只要在专业医师的随访下进行规范抗病毒治疗，安全性是可以得到保障的。”
