2024年，我国医疗保障进入新的发展阶段，高质量发展成为这一时期的主题。秉承以人民健康为中心的基本理念，各项改革深入推进，在高质量发展进程中取得新的成效。多层次医疗保障体系基本成熟定型，医保基金稳健运行，基金使用绩效显著提高，重点改革取得突破性进展，“十四五”医保规划目标任务提前完成。2025年既是“十四五”收官之年，也是“十五五”医保规划谋划之年，盘点2024年医保工作，为建设与中国式现代化相适应的医疗保障体系而努力。
一、多层次保障体系日益完善
2024年，持续推动多层次医疗保障体系建设，不断夯实基本医保基础性保障功能，促进和推动各类医疗保障制度互补衔接，补齐补足“三重保障”之间的的狭缝和间隙。在保障群众基本就医需求基础上，不断满足群众多样化、差异化的医疗需求。以医疗救助为托底，职工医保和城乡居民医保为主体，大病保险、商业健康保险，及医疗互助和慈善捐赠为补充的多层次医疗保障体系更加牢固，群众因病致贫、因病返贫防线越扎越牢，医保在推动和促进社会经济发展中的基础性保障作用日益显现。2024年底，基本医疗保险参保人数达132637.83万人，参保率持续稳定巩固在95%。2024年，医疗救助渠道资助参保7190.9万人，其他渠道当年累计资助1589.7万人。农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度累计惠及农村低收入人口就医21831.7万人次，减轻医疗费用负担1961.61亿元。基本医疗保险在同各项补充医疗保险在参保和筹资政策、保障范围、就医费用结算等方面衔接更加顺畅。通过国家医疗保障信息平台系统，参保、就医和支付相关信息数据在各层次保障之间逐步实现互联互通、共享交换，全国范围内实施了参保人医疗费用的直接结算、即时结算和“一单式”结算，有效推动和促进了多层次医疗保障体系的发展。商业健康险方面，根据银保监会数据，截至2024年底覆盖约7.5亿人，其中疾病险覆盖约3.9亿人，医疗险覆盖约6.6亿人，商业健康保险保费收入达到9774亿元，同比增长8.2%。截至2024年10月底，全国除西藏和港澳台地区外的所有省级行政区共推出298款惠民保产品，惠民保参保人次累计达到1.68亿人次。惠民保保费收入累计约320亿元。工会等群团和其他社会组织及网络平台为主开展的大病和困难家庭医疗互助保障、企业内部互助以及网络平台的互助项目，也得到一定程度发展。多方负担及政府“量力而行、尽力而为”的医疗保障体系基本成熟定型。
二、医保运行稳中有进
我国实行的是社会保险型基本医疗保障制度，衡量这一制度效果主要体现在三个方面，筹资的适度性，基金收支的平衡性，以及统筹共济性。从筹资的适度性看，2024年，职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入23671.59亿元，比2023年的22931.65亿元增长3.49%，略低于2024年GDP增长5%和城镇职工平均工资水平（2024年城镇非私营单位平均工资扣除价格因素后实际增长5.5%。城镇私营单位扣除价格因素后实际增长4.5%）；2024年城乡居民基本医疗保险基金收入11138.36亿元，比2023年的10569.71亿元增长5.12%，居民基本医保筹资水平增长率与全国居民人均可支配收入增长基本同步（2024年全国城乡居民人均可支配收入扣除价格因素后，实际增长5.1%。全国居民人均可支配收入中位数增长也是5.1%）。2024年全国公共财政一般收入达到219702.12亿元，同比增长1.3%。2024年，城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准增加30元，达到每人每年670元。2024年中央财政对城乡居民基本医疗保险的补助预算数为4023.88亿元，同比增长4.8%。地方政府也根据实际情况安排配套资金，共同支持城乡居民医保基金的可持续发展。2024年财政用于基本医保费用支出同比增长高于全国一般公共预算支出同比增长（2024年全国一般公共预算支出同比增长3.6%）。体现了政府财政支出重点支持了医疗保障等民生和国家重大基础设施建设等。这表明，我国职工和居民基本医保筹资水平整体上与社会经济发展水平相适应；从基金收支的平衡性看，职工医保统筹基金收支最能体现基金收支平衡及使用效率。2024年，职工医保统筹基金收入17368.93亿元，统筹基金支出13205.04亿元，当期结余4163.89亿元。城乡居民基本医疗保险基金收入11138.36亿元，支出10619.38亿元，当期结余518.98亿元。总体看，2024年职工基本医保和居民基本医保实现了当期“收支平衡、略有结余”的目标；从统筹共济看，一是在稳固市级统筹基础上，有序推进省级统筹。到2024年底，绝大部分地区已经实现地市级统筹，有12个省份的职工医保实现省级统筹，有12个省份实现了城乡居民基本医保的省级统筹。其中京津沪渝4个直辖市及陕西、宁夏、四川、海南、江西等职工医保和居民医保均实现省级统筹。二是职工基本医保个人账户共济范围持续扩大，各地依托全国统一的医保信息平台，以“医保钱包”为载体，用好用活医保个人账户资金，提高了积累资金的使用效率。到2024年底，所有省份的职工基本医保个人账户实现省内共济，重庆等23个省市将个人账户共济范围扩大到“近亲属”及为其缴纳居民医保费。2024年个人账户共济使用512亿元，促进盘活存量资金，有效减轻参保人就医负担；三是建立了门诊统筹共济保障制度，门诊共济统筹保障全面实施，通过“待遇置换、资金平移”等措施，增强门诊共济保障功能，解决职工参保人门诊保障问题，并有利于更好化解参保人门诊大病风险。同时，各地将定点零售药店纳入门诊统筹管理，进一步提升了门诊统筹共济保障水平。
三、重点改革成效显著
围绕医疗保障制度目标，紧紧抓住制度运行中支付方式和基金效率等核心问题，稳步推进重点改革。
一是发挥医疗保障战略购买作用，持续推进药品耗材集中带量采购改革，常态化、制度化开展药品耗材集采，指导地方医保部门省级联盟集采。国家集采中选药品平均降价超过50%、集采中选高值医用耗材平均降价80%以上，有效规范了药品耗材生产流通市场秩序，减轻群众就医用药负担。同时，对推动医药耗材生产研发和医疗服务行为产生重要积极影响。2024年开展第十批国家组织药品集采，涉及62个品种；开展第五批国家组织高值医用耗材集采，纳入人工耳蜗和外周血管支架2类品种。同时，指导山东省牵头开展中药饮片全国联采，涉及45种药品，指导湖北牵头开展中成药全国联采，涉及175种药品。截至2024年底，各省份国家组织和省级集采药品品种数达到500个以上，提前完成“十四五”规划目标。通过省级医药集中采购平台网采订单总金额9962亿元。其中，西药（化学药品及生物制品）7902亿元；中成药2060亿元。在网采订单总金额中，医保目录内药品网采订单金额为9225亿元，占全部网采订单的92.6%。
二是深化医疗服务价格改革。2024年，根据国家医保局常态化医疗服务价格动态调整机制要求，各省均开展调价评估，从医疗服务项目和价格两个维度深化改革，有力支持了医疗机构医疗服务收入结构优化，并使一些实践证明质量可靠有效的创新技术及新设备和耗材进入临床应用，改革成果和技术创新能够更及时更有效惠及参保患者。11个省份启动动态调价，5个省份启动专项调价，发布20批立项指南。滚动推进6批药品、3批耗材风险处置，有力有效处置一批虚构成本、以缺逼涨、垄断控销等导致的价格异常问题。
三是不断深化医保支付方式改革。医保支付体系是决定医保制度运行和医保基金效率的核心规则，是关系到群众医疗服务的获得感和医保基金安全的关键所在。2024年是DRG/DIP改革三年行动的收官之年，在国家医保局的统一部署和指导下，全面推进以按病种付费为主的多元复合支付方式，针对不同医疗服务特点，推进按床日、按人头等医保支付方式分类改革。充分发挥了医保杠杆作用，强化了对医疗机构医疗服务行为的激励约束引导和规范作用，对提高医保资金使用效率发挥了重要作用。支付方式实现了从以项目付费为主到按病种付费为主的根本性转变，结算方式从手工半手工审核、定期结算到大数据智能审核，医疗费用“直接结算、即时结算、同步结算”转变。
四、夯实医保民生保障基石
医疗保障在重点保障参保人基本医保权益基础上，其社会政策再分配功能更加凸显。一是夯实医保防范贫困的兜底性功能，通过医疗保障再分配，防范因病致贫返贫，助力乡村振兴事业发展。2024年，原承担医保脱贫攻坚的25个省份享受参保资助约8622.8万人，资助参保支出175.1亿元。其中，医疗救助渠道资助参保7190.9万人，医疗救助参保支出146.3亿元。通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度累计惠及农村低收入人口就医21831.7万人次，减轻医疗费用负担1961.61亿元。二是发挥医疗保障在“三医”协同治理和发展中的基础性杠杆作用，完善创新药品通过谈判进入医保支付机制。2024年有91种新药新增进入医保目录，其中有38种为全球新的创新药。通过医保准入和谈判机制、带量采购及支持创新药研发等措施，进一步增强了参保患者新药和创新药的可及性，减轻了参保人患者负担，增强了基金使用效率，同时有利于医疗服务和医药市场秩序健康发展，助力医药卫生界心智生产力发展。三是积极采取措施，在应对人口老龄化国家战略中彰显医保作用。一方面，积极推动生育保险发展，截至2024年底，生育保险参保人数25297.51万人，同比增加390.45万人。生育保险基金待遇支出1431.78亿元，同比增加362.68亿元，增长33.92%。不断完善生育保险政策，实现了生育保险和职工基本医疗保险合并实施。全面落实生育保险政策，优化生育保险服务，按规定给付生育保险待遇。另一方面，出台一整套关于长期护理保险管理制度规范，推动老年护理及失能失智人员长期照护保障。另外，在医保经办管理服务中，充分考虑“一老一小”及困难群体的实际，在充分发挥以大数据人工智能为代表的新一代互联网技术应用，提供高效便捷服务同时，强化“适老化”服务机制建设，为参保群众提供更加多样化、便利化、个性化和自主化的医保经办管理服务。
2024年，我国医疗保障在改革中稳步发展，取得巨大成就，但依然面临诸多矛盾和困难，改革任务依然繁重。一些深层次矛盾显现，需要下大力气从底层逻辑改革做起。2025年是“十四五”医保规划收官和谋划“十五五”医保规划之年，在未来五年以致到2035年，建立稳健可持续，面向健康保障的医保体系，不断增强医保制度公平性、强化共济性、夯实稳健性，并随着人工智能发展不断深化人工智能+医保行动和建设法治医保。实现从疾病保障到健康保障的根本转型，使医保在中国式现代化和共同富裕中更好的发挥基石作用。
作者 | 谭中和 中国劳动和社会保障科学研究院原副院长、研究员
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 张雯卿
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