近日，重庆市渝北区应急管理局公布福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司1·13机械伤害事故调查报告。
报告披露，2025年1月13日，渝北区王家街道福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司发生一起机械伤害事故造成1人死亡，直接经济损失约125万元。
事故调查组认定，渝北王家福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司“1·13”一般机械伤害事故是一起因安全操作规程缺失、安全培训教育不到位、违规操作造成的一般生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司“1·13”一般机械伤害事故调查报告（摘选）
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司，统一社会信用代码：91500112765927481W；经营范围：工程机械修配及出租服务。
（二）事故单位安全管理及相关情况
1．相关人员情况
肖某某，系福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司工人，在本次事故中死亡。
肖某，系福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司工人。
杨某某，系福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司工人。
薛某某，系福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司负责人。
2．福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司未制定安全生产管理制度和操作规程，未对从业人员开展过安全生产教育培训，无事故隐患排查治理记录。
（三）事故发生经过
2025年1月13日，按照薛某某的工作安排，肖某某、肖某、杨某某开始更换履带式液压钻机的主臂与车体连接的主销，肖某操作钻机将主臂放平，滑臂一端放在地上，滑臂另一端放在车体支撑架上，肖某某与杨某某拆除了摆臂与主臂的连接轴。作业至10时40分左右，主销取出后，因主销钢套筒错位导致主臂与车体没有松脱开，肖某某站在主臂与左侧履带板之间的地面上，用小锤子垫在钢套筒上，叫杨某某站在左侧履带板上用大锤打肖某某的小锤的方式把钢套筒顶复位。杨某某用大锤敲了4下，把钢套筒顶复位，钢套筒复位后，主臂与车体脱离开，带动滑臂从支撑架左侧滑脱下来，将肖某某卡在滑臂与左侧履带板之间。事故发生后，肖某和杨某某用叉车将滑臂抬起把肖某某救出来，立即拨打了120和110，并向薛某某报告了事故情况。120到达事故现场将肖某某送渝北区人民医院救治无效死亡。区公安分局物证鉴定所鉴定意见：肖某某符合胸腔脏器损伤死亡。（见图一）
（四）事故现场勘查情况
事故现场位于维修车间，现场见一履带式液压钻机，产品型号□K590。钻机主臂连接处与车辆主体脱离，下摆臂与主臂连接处脱离。主臂放置于地上，滑臂由吊带吊着放置在支撑架上。支撑架宽580mm，两端光滑，距离主臂连接处高度1130mm。主臂连接处与车辆主体脱离距离240mm。主臂与左侧履带板之间宽度550mm。履带一端翘起，距离地面高度240mm。地面上见二锤、插销、扳手等工具。（见图二）
（五）人员伤亡及损失情况
该事故造成肖某某1人死亡，直接经济损失125万元。
三、事故原因分析
（一）直接原因
肖某某自身安全意识淡薄，在未固定液压钻机主臂及滑臂的情况下，拆除主臂连接轴主销，钻机主臂与车体脱离时带动滑臂从支撑架上滑脱，造成事故发生。
（二）间接原因
1．安全管理制度缺失。福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司未制定机械维修岗位安全操作规程，工人操作无章可循。
2．安全教育培训不到位。福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司未对从业人员进行安全生产教育培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能。
五、有关人员和单位的责任认定和处理建议
（一）肖某某，系福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司工人。肖某某自身安全意识淡薄，在未固定液压钻机主臂及滑臂的情况下，拆除主臂连接轴主销，钻机主臂与车体脱离时带动滑臂从支撑架上滑脱，造成事故发生，对事故发生负有责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）薛某某，系福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司主要负责人。薛某某未组织制定并实施机械维修岗位安全操作规程，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第二项的规定，对事故发生负有责任，建议由渝北区应急管理局依照《安全生产法》第九十五条第一项的规定，给予薛某某行政处罚。
（三）福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司作为生产经营单位，未制定机械维修岗位安全操作规程，未对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，其行为违反了《安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议由渝北区应急管理局依照《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，给予福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司行政处罚。
（四）王家街道办事处未认真落实属地安全监管职责，经济服务岗未将福清市亚光工程机械修配有限公司重庆分公司等海领国际工程机械交易中心内部的经营单位纳入安全监管，建议王家街道办事处对相关责任人员按规定处理。
（五）事故调查过程中发现重庆海领商业管理有限公司作为海领国际工程机械交易中心运营单位，未与承租单位签订安全生产管理协议或约定安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调管理，定期进行安全检查，建议由区商务委按相关规定处理。
（发布机构：重庆市渝北区应急管理局）
