诊断是前提，治疗是结果。要问哪个更重要，也要具体因事而定，在诊断尚无百分百确定的情况下，先采取“有效”的治疗也不失为一个好办法。
来源 | 医脉通
作者 |昼辞
在临床工作中，有很多非典型疾病在较短时间内难以明确诊断，这种情况下，经验性治疗则是一项十分重要的措施，但在现实落实中，往往却阻碍重重。
01
门诊部，一名中年男子正带着自己的母亲焦急地等候就诊。病人刚坐下，还没等主任问询，男子便开始迫不及待地陈述母亲的病情：
“医生，我妈最近总是会‘呼吸暂停’好几十秒，赶紧帮我妈看看是怎么回事吧。”
主任让家属不要着急，然后进一步了解情况，“这样的情况是最近才出现的，还是以前也有过？有没有咳嗽、气喘、胸闷的症状？”
经了解，原来病人的实际病程并不止近几日，早在五年前便开始出现了夜间“憋喘、胸闷、咳嗽”的情况，经病人描述，就好像有种窒息、呼吸暂停的感觉，甚至还有几次从梦中醒来，而且每次咳嗽都会诱发出这种憋气感。但因为仅有四五次，并且不是很严重，所以病人也没有很在意，更没有到医院进行诊治。
直到3天前，因为咽部不适，病人咳嗽了多次，“胸闷、气喘”的症状则一发不可收拾了，为了查明“真相”，才让儿子带着她来到医院就诊。
02
根据病人病史和体征，主任初步判断病人为“ 支气管哮喘 ”的可能性很大，由于并不处于急性发作期，一般情况比较良好，本计划门诊随访，完善检查以及治疗，但家属却有意见了：
“这怎么可以呢？主任的诊断，是不是太不严谨了？我妈万一半夜又出现‘呼吸暂停’怎么办？肯定要安排住院查清楚到底是怎么回事的，我们不差钱！”
主任耐心解释，不严重的哮喘病其实是可以通过门诊做检查和开药治疗的，不是必须住院治疗，但最终依旧拗不过家属的“强烈要求”，只能收治入院。
那么，主任的判断真的不严谨吗？
非也！支气管哮喘是一种很常见的呼吸系统慢性病，但在大多数人的刻板印象里，其表现出来的是剧烈喘息、胸闷气促、 呼吸困难 等症状，但实际上哮喘还是很“狡猾”的。
哮喘可分为典型哮喘和不典型哮喘，其中典型哮喘的症状包括剧烈喘息、胸闷气促和呼吸困难，通常在夜间和晨间更为严重，与接触过敏原、冷空气和呼吸道感染等因素有关；而不典型哮喘有三种类型， 咳嗽变异性哮喘 、 胸闷变异性哮喘 与隐匿性哮喘，这些哮喘都是排他性诊断，需要更多的证据才能判定。
病人血气分析结果。图源：作者提供
虽然病人主要认为自己是气喘、憋气才来就诊的，但总体病情还是指向“支气管哮喘”这一疾病。因此，在病人住院后，医生为其安排了常规抽血检查、过敏原检测、IgE测定和 肺功能检查 等。
在等待确诊期间，医生并不是放任其症状出现，而是按照哮喘的常规方法进行治疗，这就属于“经验性治疗”。如果症状可以控制，说明该病的可能性比较大；反之，则会指向另外一种疾病，也将诊断缩小了范围。
03
由于病人还有咳嗽的症状，且反复有五年之久，可以达到“慢性咳嗽”的范畴。因此，在鉴别诊断上更需要全面系统的检查和判断。
对于慢性咳嗽的病人，常见的思路有以下几种疾病：嗜酸性粒细胞性支气管炎/变应性支气管炎、上气道咳嗽综合征、 胃食管反流病 、咳嗽变异性哮喘/支气管哮喘等。
在询问病史时，病人称自己两年前被诊断为“胃食管反流病”，但长期都在服用制酸药，反酸、烧心等症状已经有了明显好转，因此医生在筛查方向主要放在了上气道问题和哮喘方面。
另一方面，由于病人既往有“胆囊切除术”病史，因此医生让其做了消化系统彩超，结果提示：胆管扩张。
影像学检查结果。图源：作者提供
家属拿到检查单时有些疑惑不解，非要找医生要个说法，质疑医生过度医疗，“我妈就是憋气和咳嗽，你为什么要给她做彩超，我们有钱也不能这么浪费呀！”
虽然胆管扩张本身并不直接引起气促，但在某些情况下，胆管扩张可能会导致压力增加，进而影响呼吸功能；胆管扩张还可能是由于心脏、肺部等疾病所引起，这些原发病都可能同时会导致气促。经医生解释后，家属才不再纠结。
04
厘清思路之后，接下来就是一步步完善检查，同时给予病人激素、雾化、制酸保胃、抗焦虑等治疗。
首先，针对可能性比较大的支气管哮喘，除了 血液检查 ，更重要的是肺功能检查。由于入院后病人仅发作过一次“憋喘”症状，且持续时间很短， 血常规 并未提示嗜酸性粒细胞水平异常，过敏原检测也都显示阴性。
这种情况下，肺功能的结果就更显得异常关键。果不其然，肺功能提示限制性通气功能障碍，但是由于病人配合不佳，这一结果并不够准确，还需要择期重新做一次。
呼出气 一氧化氮 检测（FeNO）作为一种反映气道炎症的生物学指标，在诊断支气管哮喘等慢性气道炎症方面具有重要意义。
FeNO可以用于鉴别嗜酸细胞性慢性咳嗽（比如咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎等）和非嗜酸细胞性咳嗽（比如上气道咳嗽综合征、胃食道反流等），从而指导激素用药和评价后期疗效。
医生还请了五官科医生会诊，检查后也基本排除了上气道疾病问题；同时肝胆外科医生对于病人胆管扩张的意见是无需外科干预，或可以进一步完善磁共振胰胆管成像检查。
然而就在这时，意外发生了：家属提出要投诉医生……
05
原来，因为不理解排除性诊断和经验性治疗的意义，家属认为医院存在过度医疗的行为，拒绝接下来的一切检查和治疗。
更加困难的事是，此时医生并没有下一个“拿得准”的诊断。
家属又开始吐槽：“我妈住院前精神状态还挺好的，来医院后，越治疗，人越无精打采，你们到底是怎么治病的？”
“人要是没问题怎么会住院呢？再说了，我们在用药之后，老人家的哮喘症状确实是没有再发作了。”管床医生解释道。
“你别和我提什么哮喘，我妈明明是‘呼吸暂停’，别再跟我提‘哮喘’，我不信这个诊断。而且你这个病历也有问题，病人主诉为什么不按‘呼吸暂停’写，而是‘咳嗽、气喘’，这不是我要解决的问题。”
人怎么可能“呼吸暂停”五年之久呢？医生也被家属弄得哭笑不得，尽管和家属解释这都是按照医疗文书规范写的，但家属依旧充耳不闻。
此时，病人再次发作了气喘，家属一时也慌了神，医护人员连忙组织救治，予以激素抗炎、 氧疗 、解痉平喘等治疗后，病人的情况得到了有效控制。
家属躁动的情绪，也跟着逐渐平静下来，这么一折腾，家属才明白了医生解释的治疗方法是对的，自己的理解的错的，后续则开始配合医生的一切决定。
尾声
对于经验性治疗，确实有些“摸着石头过河”的意思，但这石头也不是误打误撞的，也是基于大量的临床经验和病例积累才得到的。
尽管医学日益发达，但不可否认目前依旧存在着很多未知领域和无法完全确诊的疾病。但现实又不允许罔顾病人的急迫症状不顾，医生只能依据经验性治疗、诊断性治疗来佐证病情诊断。
诊断是前提，治疗是结果。要问哪个更重要，也要具体因事而定，在诊断尚无百分百确定的情况下，先采取“有效”的治疗也不失为一个好办法。
责编｜米子 亦一
封面图来源｜视觉中国
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