随着医疗技术的发展，以及患者对微创、美观、快速康复的需求，腹腔镜技术广泛应用于普外科、妇科、泌尿外科等科室，胆囊切除术、阑尾切除术、胃及十二指肠癌根治术、疝修补术，还有子宫、附件切除术等等，都可以在腹腔镜下完成。有些手术甚至只需在肚脐处开一个孔，即单孔腹腔镜下便可完成。
腹腔镜手术需要我们麻醉医生关注哪些问题呢？
患者的病理生理改变
一
对呼吸功能的影响
1、肺顺应性下降
气腹引起的腹内压增高继而引起膈肌上抬，膈肌上抬导致肺容量和功能残气量进一步减少，吸气期气道压力进一步升高，呼吸系统顺应性下降（减少30%~50%）。高压力的腹腔气体也可通过解剖学或先天的通路（如食管周围裂孔）或膈肌缺损裂口进入胸腔和心包，导致气胸、心包和纵隔气肿。
2、PaCO2分压增高
①主要通过腹膜吸收；
②头低位、腹内压增高，心排血量、通气量下降；
③浅麻醉时应激引起的代谢增加；
④其他特殊情况，气管导管位置改变，皮下气肿等。
二
对循环功能的影响
1、血流动力学改变
腹腔内充气，腹内压超过10~12mmHg就会引起较为明显的血流动力学改变，表现为心排血量下降，外周血管阻力增加、肺血管阻力增加、平均动脉压增高及肺动脉高压。
具体表现在：气腹压力通过压迫腹腔内脏器、压迫膈肌而对静脉回心血量、体肺循环阻力及心脏功能产生影响。腹腔内的小静脉受压、内脏储血量减少、腹腔静脉血回流增加。腹主动脉受压可兴奋交感神经，导致多巴胺、肾素、血管紧张素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇等在气腹初期即已增加，使得外周阻力升高，导致心排血量减少，这在腹腔快速充气时表现较为明显。此外，持续的腹腔内正压使膈肌上移导致胸内压和气道压进一步升高，一方面通过减少回心血量、影响心脏舒张而降低心排血量；另一方面代偿性心脏做功增加也会导致氧供降低、氧需增加。
2、警惕心律失常的发生
气腹后引起的高碳酸血症、交感神经兴奋及血中儿茶酚胺分泌增加，血压升高，导致心肌耗氧增加诱发心律失常。
术中牵拉腹膜及相关操作诱发迷走神经张力增高；麻醉过浅；术前应用β受体阻滞剂及气腹引起的气栓都是引起心律失常的重要原因。表现为心动过速/心动过缓、室性早搏，甚至室颤，心搏停止等。
如果术前未合并有心律失常，气腹中突然发生恶性心律失常，要考虑气栓形成的可能。
腹腔镜手术的麻醉管理
一
麻醉前评估
对于高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，术前应仔细检查，对并存疾病进行治疗，调整到最佳状态；
严重心肺疾病而内科治疗不满意的病人，术中可能难以耐受气腹和CO2吸收所引起的呼吸循环改变，应考虑施行开腹手术。
对颅内压增高和青光眼病人最好选用无气腹腔镜手术或开腹手术。
二
麻醉关注点
以气管插管全麻为主，短小手术可使用喉罩全麻（妇科腔镜手术大部分可选择喉罩全麻）。优点：保证麻醉深度，解除气腹不适；有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气；良好的肌松，便于手术操作；能及时调整通气量，维持二氧化碳分压在正常范围。
1.心血管功能差的病人应避免使用抑制心肌的麻醉药，尽量选择速效、短效、副作用少的麻醉药如：丙泊酚，七氟醚。小肠和结肠的腹腔镜手术应避免使用氧化亚氮。
2.术中严密监测腹内压，上腹部的气腹不宜超过15mmHg。
3.足够的通气量，人工气腹期间增加15%-25%，增加呼吸频率，尤其是慢阻肺者，维持呼气末CO2在35mmHg上下。
4.妇科腔镜手术后恶心呕吐发生率高，预防性应用止吐剂。
5.腹内压升高引起的腹膜牵张增加迷走神经张力，备好阿托品。
6.气腹压力下降后有一段CO2高吸收期，术毕不要急于拔管，等二氧化碳分压平稳后再拔管。
7.必要时检查血气，有心肺疾病的患者，呼气末二氧化碳和动脉血二氧化碳可能存在较大差异。
并发症及处理
1、CO2皮下气肿
原因：建立气腹注入气体时，气体进入皮下组织所形成，主要是由于气腹针针头还没有进入腹腔就注入气体，便会直接形成皮下气肿；或者气腹针反复、多处穿刺，造成腹膜多处破损，气体顺着损伤的部位进入皮下组织，形成皮下气肿。
表现：动脉血CO2分压、呼气末CO2升高，局部皮肤捻发感或握雪感。
处理：轻度的皮下气肿，一般对患者影响不大，能够在24~48小时内自行吸收，无需特殊处理。但如果出现大面积广泛的皮下气肿，同时伴有呼气末二氧化碳异常升高的话，就要暂停手术，降低腹内压（＜10mmHg），同时，加大潮气量，增加呼吸频率（15~20次/分），适当地过度通气（10~15ml/kg），排出体内潴留的CO2，当然也不可排出过快，以免发生CO2排出综合征；如果仍不能改善，需转为开放手术。
2、低氧血症、高二氧化碳血症、酸中毒
低氧血症原因很多，气腹压力过大，肺功能不全，病态肥胖，不适当的体位，机械通气不当，气管导管误入一侧支气管等，均可导致术中低氧血症。对术中高气道阻力并顽固性低氧血症者，应积极寻找原因，对症处理。
肺功能较差的老年病人应注意控制气道压力，减少潮气量，增加呼吸频率，达到过度通气的目的。
3、心血管并发症
高血压时应加深麻醉或应用降压药物；低血压时可应用麻黄碱或者去氧肾上腺素等；充气过快可引起心动过缓，酌情给予阿托品；高CO2血症可引起心动过速，需要过度通气，必要时应用β受体阻滞剂。
4、CO2栓塞
气栓的发生率低，但后果最严重。循证医学表明，120-150ml CO2迅速进入血循环时可导致心力衰竭。临床表现存在滞后性，CVP升高，PAP升高，CO、BP下降，中心静脉内抽出气体或泡沫性血液。
治疗：少量CO2进入血循环可被吸收或被排出，临床上常无症状。一旦发生严重气体栓塞, 立即停止气腹，吸纯氧过度通气，左侧头低脚高位（通过重力作用，使下肢静脉回流增加，同时使心脏位置低于下肢，减少空气继续进入右心的风险。右心室的肺动脉出口（位于右心室上部）会因体位变为心脏的“最高点”。由于空气密度低，气泡会因浮力聚集在右心室心尖部，从而减少空气进入肺动脉的可能性），经CVP或肺动脉置管吸出气体。若出现心跳停止，立即心肺复苏。
