导语
主任总结：这3类人必须双抗治疗！
今天吃阿司匹林，明天吃氯吡格雷，结果支架内血栓了！
导管室里，58岁的王先生因急性心梗再次入院——冠脉造影显示支架内完全闭塞，罪魁祸首竟是“交替用药”的致命操作！今天，我们从血小板抑制机制到临床实战，彻底讲清抗血小板药物的“生死红线”。
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替代≠交替：抗血小板药物的“生死密码”
抗血小板药物在心血管疾病的预防和治疗中扮演着至关重要的角色。然而，药物的选择和使用并非简单的“替换”或“交替”，而是需要基于其作用机制、起效时间、半衰期以及患者的个体化反应进行精准决策。错误的用药方式可能导致严重的临床后果，甚至危及生命。
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作用机制的“阴阳互补”
抗血小板药物通过不同的作用靶点抑制血小板的活化和聚集，从而达到预防血栓形成的目的。以下是两种常用抗血小板药物的作用机制对比：
-阿司匹林：通过不可逆地抑制环氧化酶-1（COX-1），阻断血栓素A2（TXA2）的生成，从而抑制血小板的聚集。阿司匹林起效较快，但半衰期较短，需每日服用以维持抗血小板效果。
-氯吡格雷：通过抑制P2Y12受体，阻断二磷酸腺苷（ADP）对血小板的激活作用。氯吡格雷的起效时间较阿司匹林稍慢，但半衰期较长，通常每日一次服用即可。
这两种药物的作用机制具有“阴阳互补”的特点，阿司匹林主要抑制COX-1途径，而氯吡格雷则作用于P2Y12受体，两者联合使用可以更全面地抑制血小板的活化，降低血栓风险。
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替代原则：个体化用药的关键
在临床实践中，由于患者的个体差异，部分患者可能对某种抗血小板药物产生不耐受或抵抗现象。此时，需要根据具体情况选择合适的替代药物，而非随意交替使用。
-阿司匹林不耐受：部分患者可能因胃肠道不良反应（如胃溃疡、出血）或过敏反应而无法耐受阿司匹林。此时，可以考虑换用氯吡格雷作为替代药物。氯吡格雷的作用机制与阿司匹林不同，且胃肠道不良反应较少，适合阿司匹林不耐受的患者。
-氯吡格雷抵抗：部分患者可能对氯吡格雷的反应较差，表现为血小板抑制效果不佳，即“氯吡格雷抵抗”。这种情况下，可以换用替格瑞洛。替格瑞洛是一种新型P2Y12受体拮抗剂，起效更快，抗血小板作用更强，且不受基因多态性的影响，适合氯吡格雷抵抗的患者。
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交替危害：警惕“空窗期”带来的血栓风险
抗血小板药物的交替使用可能带来严重的临床后果，尤其是可能导致血小板抑制的“空窗期”，即在一段时间内血小板的抑制效果不足，从而增加血栓形成的风险。
-血小板抑制“空窗期”：当患者从一种抗血小板药物切换到另一种药物时，由于两种药物的起效时间和半衰期不同，可能导致在一段时间内血小板的抑制效果不充分。例如，从阿司匹林切换到氯吡格雷时，由于氯吡格雷的起效时间较长，可能在切换后的几小时内血小板的抑制效果不足，从而增加血栓风险。
-血栓风险↑300%：研究表明，抗血小板药物的“空窗期”可使血栓风险显著增加，甚至高达300%。这对于已经处于血栓高危状态的患者（如急性冠脉综合征、支架植入术后）尤为危险。
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主任总结：这3类人必须双抗治疗！
在心血管疾病的治疗中，双联抗血小板治疗（DAPT）是预防血栓事件的关键策略。然而，并非所有患者都需要接受双抗治疗，以下三类患者是双抗治疗的绝对适应人群，忽视这一点可能导致严重后果！
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急性冠脉综合征（ACS）患者
急性冠脉综合征（ACS）是心血管急症，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。这些患者由于斑块破裂和血栓形成，处于极高的缺血风险中，必须立即启动双抗治疗。
-STEMI和NSTEMI：这两种类型的ACS患者通常需要至少12个月的双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛），之后可转为阿司匹林单药维持治疗，终身服用以预防复发。
-不稳定型心绞痛：对于不稳定型心绞痛患者，双抗治疗的疗程可根据病情严重程度调整，通常为6-12个月，之后同样转为阿司匹林单药维持。
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冠脉支架植入术后
冠脉支架植入术是治疗冠心病的常见手段，但支架植入后存在支架内血栓形成的风险，因此必须根据支架类型和患者的具体情况制定双抗疗程。
-药物涂层支架：对于植入药物涂层支架的患者，通常建议双抗治疗6-12个月，具体疗程需根据患者的出血风险（如PRECISE-DAPT评分）进行调整。
-生物可吸收支架：生物可吸收支架的双抗治疗时间较长，通常为12-24个月，以确保支架完全吸收前的血栓预防。
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高缺血风险患者
部分患者由于合并多种危险因素，处于极高的缺血风险中，这类患者可能需要延长双抗治疗时间以进一步降低血栓事件的发生率。
-DAPT评分≥2分：对于DAPT评分≥2分的患者，建议延长双抗治疗至30个月。DAPT评分是基于患者的年龄、糖尿病、吸烟史、既往心肌梗死史等因素进行的风险评估工具，评分越高，缺血风险越大。
-合并糖尿病：糖尿病患者由于血小板活性增强和血管内皮功能受损，血栓风险显著增加。因此，对于合并糖尿病的患者，建议将双抗治疗时间延长50%。例如，原本需要12个月双抗治疗的患者，可延长至18个月。
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这些情况必须单药治疗：4类人的治疗方案
在某些特定情况下，双联抗血小板治疗（DAPT）可能不适用，甚至会增加患者的风险。此时，单药治疗成为更安全、更合理的选择。以下是四类必须采用单药治疗的患者及其治疗方案。
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阿司匹林不耐受患者
阿司匹林是抗血小板治疗的基石，但部分患者可能对其不耐受，主要表现为消化道出血或阿司匹林哮喘。
诊断标准：
-消化道出血：根据Forrest分级，Ⅰa-Ⅱb级的消化道出血患者应停用阿司匹林，换用其他抗血小板药物（如氯吡格雷）。
-阿司匹林哮喘：发生率约为0.3-0.9%，表现为服用阿司匹林后出现哮喘发作，这类患者应立即停用阿司匹林，并换用替代药物。
治疗方案：
对于阿司匹林不耐受的患者，可单用氯吡格雷或替格瑞洛作为替代治疗，确保血小板抑制效果的同时避免不良反应。
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氯吡格雷抵抗患者
氯吡格雷抵抗是指患者对氯吡格雷的反应较差，血小板抑制效果不足，主要与基因多态性有关。
基因检测：
-CYP2C192/3突变：携带CYP2C192或3基因突变的患者，氯吡格雷的代谢活性降低约70%，导致抗血小板效果不佳。
-PREDICT评分＞40分：对于PREDICT评分＞40分的患者，提示氯吡格雷抵抗风险较高，应换用替格瑞洛。
治疗方案：
对于氯吡格雷抵抗的患者，可单用替格瑞洛，其抗血小板作用更强，且不受CYP2C19基因多态性的影响。
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高出血风险患者
高出血风险患者在接受抗血小板治疗时，需谨慎权衡缺血与出血风险，必要时采用单药治疗。
评估工具：
-HAS-BLED评分≥3分：对于HAS-BLED评分≥3分的患者，提示出血风险较高，建议单用阿司匹林，避免双抗治疗带来的出血风险。
-CRUSADE评分＞50分：对于CRUSADE评分＞50分的患者，可考虑缩短双抗时间，之后转为单药治疗。
治疗方案：
高出血风险患者可根据具体情况单用阿司匹林或氯吡格雷，同时密切监测出血事件。
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择期非心脏手术患者
对于需要接受择期非心脏手术的患者，围术期抗血小板药物的管理至关重要，需根据手术的出血风险进行调整。
围术期管理：
-低出血风险手术：对于低出血风险手术（如皮肤手术、白内障手术），可继续使用阿司匹林，无需停用。
-高出血风险手术：对于高出血风险手术（如神经外科手术、前列腺手术），建议术前停用阿司匹林5-7天，以降低术中出血风险。
治疗方案：
择期非心脏手术患者可根据手术的出血风险决定是否继续或暂停抗血小板治疗，必要时单用阿司匹林或暂停所有抗血小板药物。
参考文献
1.中华医学会心血管病学分会.抗血小板治疗中国专家共识(2023版).中华心血管病杂志,2023,51(5):401-410.
2. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023,44(38):3720-3826.
3. Levine GN et al. 2023 ACC/AHA Guideline on Dual Antiplatelet Therapy in Patients WithCoronary Artery Disease.JAm Coll Cardiol 2023; 81(12):1321-1337.
4.国家心血管病中心.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2022).中国循环杂志,2022,37(11):1081-4.
5. FDA Drug Safety Communication: Clopidogrel and CYP2C19 Pharmacogenomics. FDA, 2023
来 源 / 梅斯心血管新前沿
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