这段时间，DeepSeek横空出世、火爆出圈，吸引了全世界的广泛关注，并在各行业迅速应用，以惊人的速度席卷医药企业和医药机构。
医药企业利用DeepSeek大模型的智能化能力，推动各业务部门实现效率提升、成本优化及创新突破。通过场景化应用，将AI技术深度融入研发、生产、销售、市场、医学及质量管理的全流程，助力企业完成数智化转型。
医院也在迅速推进DeepSeek本地化部署，引入大模型助力医疗服务，推进智能医疗服务，探索应用于个性化护理宣教等患者服务、临床决策支持、病历质控、科研辅助等场景，提升医疗服务效能。据不完全统计，近一个多月以来，国内已有百余家医院宣布完成DeepSeek本地化部署，涉及北京、上海、广东、江苏、浙江、重庆、安徽、河南、湖北、湖南等20余个省份。
在当前“三医协同发展和治理”的大背景下，医保作为其中的重要组成部分，近年来频繁出台有关医疗机构、药店、参保人等相关方的政策和规定，且医保政策专业度较高，与医疗人员和医药人员、尤其是参保人之间存在一定的理解壁垒。同时，不可忽视的是，医保经办人员有限，需要服务我国13亿基本医保参保人和超过90万家两定机构，这种供需矛盾使得医保服务亟待借助技术手段提升效率和服务质量，引入DeepSeek等AI技术显得尤为必要。
医保智能客服“秒回”时代来临
2月以来，医疗企业和医院接入DeepSeek的同时，内蒙古呼和浩特市、湖北省、山东省青岛市、广东省深圳市、北京市丰台区、江苏省徐州市、山东省泰安新泰市等多地医保局也相继跟上，通过引入先进的AI技术，各地医保服务实现了从传统人工客服向智能客服的转变，为参保人提供了更加便捷、高效的服务体验。
2月23日，呼和浩特市医疗保障局将DeepSeek接入医保客服平台，依托大模型大数据技术精准分析识别，为参保人员提供更高效、更精准、更个性化的医保政策咨询答疑。
2月25日，湖北正式上线医保AI数字人“依保儿”，依托医保海量政策知识库支撑，运用支付宝的“大模型＋医保领域知识图谱”技术，面向全省群众提供政策解读、办事指南、办事服务一体化服务，让群众享到更专业高效、更有温度的医保便民服务新体验。
2月26日，深圳市医保局宣布，推出全新升级的医保智能客服系统，该系统搭载DeepSeek大模型与腾讯混元双AI引擎，为深圳医保参保人提供24小时AI“智慧助手”服务。参保人可通过“深圳医保”微信公众号，直接办理近100项医保业务，如查询医保余额、家庭共济绑定等，同时享受秒问秒答的咨询服务。
2月28日，青岛市医保局宣布接入DeepSeek，上线“医保政策智能问答助手”“医保数据精准分析助手”等功能。基于DeepSeek的自然语言处理能力，青岛市医保局构建了本地化医保知识库，涵盖医保政策、报销流程、异地就医等高频咨询内容，实现“即问即答”，打造问不倒的“医保明白人”。
泰安新泰市医保局打造AI数字人主播，开设“AI政策解读”系列节目，为全方位、高效率地普及医保政策注入智能化新活力；北京市丰台区医保数字员工“丰晓医”接入DeepSeek后也实现了服务升级；江苏省徐州市基于DeepSeek强大的自然语言处理和知识检索能力，迅速响应工作人员在处理业务时对精准政策依据的需求……
AI经办直接助力医保服务事项下沉基层，推动构建“15分钟医保服务圈”甚至是“10分钟医保服务圈”，将医保服务送到参保人身边，成为参保人身边问不倒的“医保搭子”。
AI大模型已成为智能审核监管的“得力干将”
AI大模型作为人工智能领域的重大突破，智慧政府建设迫切需要引入AI大模型驱动。正如前文所说，AI大模型推动医保服务向个性化和精准化方向发展，也显著改善了政府部门和公众之间的互动方式，譬如，可了解不同群体的需求特征，智能推荐和解答个性化的包括医保在内的政府服务和信息，自然语言交互可提供7×24小时的个性化咨询服务。
除公共服务，AI大模型具有强大的数据处理和分析能力实现智能监管，增强政府部门的监管能力，实现更精准、高效的监管。包括：通过分析海量交易数据和监管记录，及时发现和预警异常行为。
同样地，AI大模型可应用于提升医保部门监管能力，人工智能与机器学习技术携手，为医保基金结算开启了一扇智能审核的大门。但是，广大参保群众的就医信息涉及大量个人隐私，AI大模型在提供高效医保服务的同时，还需要保障群众的医保数据安全，所以引入公共AI大模型用于医保审核和监管的问题应当慎重。
其实医保部门对此早有布局和应用。智慧医保是“十四五”全民医疗保障规划明确的五个战略目标之一。近年来，国家医保局始终将智慧医保作为推进工作的重要着力点，并指导各地医保部门积极探索实践。
人工智能与机器学习技术赋予计算机洞悉复杂数据的能力，精确锁定潜在风险交易，有效降低人工审核压力，大幅提升审核准确率与工作效率。不仅可以有力保障医保基金的安全合理使用，也能进一步优化参保人的实际服务感受。
我国自2019年起开展医保基金智能监控“示范点”建设，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出要“实施大数据实时动态智能监控”。2022年明确了医保基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法，2023年形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系，加速推进医保基金智能审核全覆盖，通过动态更新机制和智能算法优化有效解决了地方规则碎片化和权威性不足等问题，并已逐步成为与人工审核并行的重要医疗费用监管手段。目前，全国所有统筹地区均已上线医保智能监管子系统，全面开展经办智能审核。
对于基层医保部门而言，AI大模型赋能提升审核效率的意义更为重大。基层医保部门正尝试将AI大模型技术与办公系统结合，构建“零成本、易上手”的智能审核末端。例如，通过AI自动解析医疗机构反馈信息并生成VBA代码，快速筛选违规案例，显著减少人工复核工作量。
对于医生和药师来说，借助对智能审核规则的深度学习，构建智能监管系统，自动比对医药机构上传的费用明细，精准发现疑点问题。例如，在审核药品报销时，能依据医保药品目录精准判断药品的使用是否符合适应症、剂量是否合理、是否存在重复计费等问题。一旦发现异常，助手会及时发出预警，详细标注问题所在，即时提示医生和药师。
医保基金监管点多、线长、面广，要织牢织密基金监管网，必须要用大数据、信息技术赋能，且成效显著。在国家医保局今年1月17日召开的“保障人民健康 赋能经济发展”主题新闻发布会上，国家医保局基金监管司司长顾荣表示，2024年全年通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元，通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回近1亿元，通过智能监管子系统，挽回医保基金损失31亿元。
今年两会的政府工作报告提到，“持续推进‘人工智能+’行动，将数字技术与制造优势、市场优势更好结合起来，支持大模型广泛应用……”充分利用AI大模型技术，拓展在医保政策个性化解答、医保数据分析、智能监管核查疑点等领域的应用和部署，全面打开“AI+医保”新局面，不断推动医保事业实现高质量发展。
来源 | 中国医疗保险 舒笙
编辑 | 徐冰冰 高鹏飞
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