导语
抢救护理记录应该怎么写？
在医院的护理工作中，护理抢救记录是一份至关重要的医疗文件，它如实记录了患者抢救过程中的各种关键信息，对于后续的治疗、病情评估以及医疗纠纷的防范都有着不可忽视的意义。然而，在实际书写过程中，却存在着诸多容易被忽视的问题。下面，让我们通过一位新手护士的案例来深入探讨。
案例分享
小李是一名刚入职不久的新手护士，在一次科室组织的模拟抢救演练中，她负责记录抢救过程。演练结束后，带教老师检查她的抢救记录时，发现了不少问题。记录中，对于患者的初始生命体征描述模糊，只写了 “血压低、心率快”，却未明确具体数值；抢救措施的实施时间记录也不准确，几种药物的注射时间间隔混乱，无法清晰呈现抢救流程的先后顺序；而且，对于患者在抢救过程中的病情变化，小李的记录过于简单，只是笼统地写了一句 “患者病情未见明显好转”，缺乏详细的症状描述和评估指标。这次经历让小李深刻意识到，写好护理抢救记录并非易事，其中暗藏着诸多需要注意的细节。
二、如何写好抢救护理记录
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及时准确记录时间
时间在抢救过程中就是生命，因此护理抢救记录必须精确到分钟甚至秒。从护士接到抢救通知的那一刻起，就要开始记录时间，包括到达现场时间、患者开始接受抢救的时间、各项抢救措施实施的时间，如给药时间、心肺复苏开始与停止时间、电除颤时间等。准确的时间记录能够为后续分析抢救过程的及时性和有效性提供依据，同时也有助于判断病情的发展进程。例如，在记录患者使用某种急救药物时，详细的时间记录可以帮助医生判断药物起效的时间以及是否需要调整剂量。
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详细记录生命体征变化
患者的生命体征是反映病情的重要指标，在抢救记录中要全面、准确地记录。除了常规的体温、脉搏、呼吸、血压外，对于意识状态、瞳孔大小及对光反射等也不能遗漏。并且，要按照一定的时间间隔持续记录生命体征的变化情况，以便观察病情的动态发展。比如，对于心跳骤停的患者，在心肺复苏过程中，要每隔几分钟记录一次脉搏恢复情况、呼吸是否恢复以及血压数值等，通过这些连续的记录，医生可以直观地了解到抢救措施的效果。
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客观描述抢救措施
详细记录在抢救过程中实施的每一项措施，包括心肺复苏的操作过程（按压频率、深度、通气次数等）、药物的名称、剂量、给药途径，以及各种急救设备的使用情况，如除颤仪的能量选择等。记录要客观、准确，不能加入主观臆断。例如，在记录心肺复苏时，不能简单地写 “进行了心肺复苏”，而应具体描述为 “按照每分钟 100 - 120 次的频率进行胸外心脏按压，按压深度约为 5 - 6 厘米，每按压 30 次给予 2 次人工呼吸”，这样的记录能够让其他医护人员清晰地了解抢救操作的具体情况。
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真实记录病情变化
密切观察患者在抢救过程中的病情变化，并如实记录。这包括患者的症状表现，如有无呕吐、抽搐、出血等，以及对抢救措施的反应。例如，患者在使用某种血管活性药物后，血压是否有所回升，回升的幅度是多少；或者在进行电除颤后，心电图的变化情况等。真实、详细的病情变化记录有助于医生及时调整治疗方案，同时也是医疗纠纷发生时重要的证据资料。
三、抢救护理记录的窍门
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提前熟悉抢救流程
护士在平时工作中应熟练掌握各种常见疾病的抢救流程，这样在实际抢救时才能迅速、准确地记录。熟悉流程可以让护士清楚地知道在每个阶段需要关注哪些关键信息，从而有针对性地进行记录。例如，对于急性心肌梗死患者的抢救流程，护士要清楚地知道在溶栓治疗前后需要重点记录哪些生命体征、患者可能出现的不良反应等，做到心中有数，记录时才能有条不紊。
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使用规范术语
在记录过程中，要严格使用医学护理专业术语，避免使用模糊不清或口语化的表述。规范的术语能够确保记录的准确性和专业性，避免因表述不当而引起误解。比如，用 “意识丧失” 代替 “人昏迷了”，用 “瞳孔散大固定” 代替 “眼睛的黑眼珠变大不动了” 等。同时，对于一些缩写和符号，也要确保是在医护人员中通用且无歧义的，如 “HR” 表示心率，“BP” 表示血压等。
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与医生保持沟通
在抢救过程中，护士要与医生密切配合，及时沟通。医生下达的各项医嘱以及对患者病情的判断，护士要准确理解并记录在案。同时，护士观察到的患者病情变化也应及时反馈给医生，确保双方信息的一致性。例如，医生在检查患者后对病情的评估描述，护士应记录在抢救记录中，以便全面反映患者的情况。通过良好的沟通，还可以避免因信息不一致而导致记录错误。
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记录后及时核对
在抢救结束后，护士应尽快对记录进行核对，检查是否存在遗漏、错误或不准确的地方。核对内容包括时间的连贯性、生命体征数据的合理性、抢救措施与病情变化的逻辑关系等。发现问题及时修改完善，确保记录的完整性和准确性。同时，核对后的记录要请参与抢救的医生签字确认，以保证记录的有效性。
四、常见的抢救记录模式
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以时间为序的记录模式
这是最常用的一种记录模式，按照抢救过程的时间先后顺序，依次记录各个时间节点发生的事件，包括患者的生命体征、抢救措施以及病情变化等。例如：
[具体时间 1]：接到抢救通知，护士 [姓名] 于 [具体时间 1] 到达抢救现场。患者意识丧失，呼之不应，面色苍白，脉搏触不清，心率约 150 次 / 分，呼吸微弱，约 8 次 / 分，血压测不出。立即通知医生，并给予胸外心脏按压。
[具体时间 2]：医生到达，下达口头医嘱，给予肾上腺素 1mg 静脉注射。于 [具体时间 2] 执行完毕。
[具体时间 3]：患者仍未恢复自主心跳，继续进行心肺复苏，同时准备除颤仪，选择 200 焦耳能量进行电除颤。于 [具体时间 3] 进行首次电除颤。
这种记录模式条理清晰，能够清晰地呈现抢救的全过程，便于医护人员回顾和分析。
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以问题为导向的记录模式
这种模式以患者存在的主要问题为核心，围绕解决问题的过程进行记录。例如，对于一个因大量失血导致休克的患者：
问题 1：失血性休克
评估：患者面色苍白，四肢湿冷，脉搏细数，约 120 次 / 分，血压 70/40mmHg，血红蛋白测定为 60g/L。
措施：立即建立两条静脉通路，快速输入平衡盐溶液 1000ml，同时联系血库进行配血，准备输血。给予去甲肾上腺素静脉泵入，以提升血压。
效果：经过上述处理后，患者面色稍有好转，血压升至 80/50mmHg，脉搏约 110 次 / 分。
问题 2：伤口持续出血
评估：患者右侧大腿有一长约 10cm 的开放性伤口，出血不止，伤口周围皮肤青紫。
措施：对伤口进行加压包扎，同时请外科医生会诊，准备进行伤口清创缝合。
效果：加压包扎后，出血有所减少，但仍有渗血。
这种记录模式有助于医护人员聚焦患者的关键问题，跟踪问题的解决情况，对于多问题并存的复杂抢救情况较为适用。
护理抢救记录的书写关乎患者的生命安全和医疗质量，新手护士如小李，要在实践中不断学习和积累经验，注意上述提到的四大常见问题，掌握书写要点和窍门，熟练运用常见的记录模式，从而准确、规范地书写护理抢救记录，为患者的救治和医疗工作的顺利开展提供有力支持。
来 源 / 华医网
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