作者：医法汇
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案情简介
患者牛先生（78岁）因“阵发性心悸2天，加重伴头晕2小时”到附属医院就诊。初步诊断：1.不稳定型心绞痛心功能‖级冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.高血压病2级（很高危）；3.低钠血症，于9:49收住院，给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片稳定斑块、益气复脉益气强心。
15:20CT诊断报告单，影像考虑右颞顶慢性硬膜下血肿。查房记录记载21:34突发意识障碍，急查头颅CT考虑出血合并脑疝，请神经外科急会诊后在全麻下行开颅硬膜下血肿清除术＋去骨瓣减压术。21天后患者病情危重，血压进行性下降，经抢救无效死亡，死亡原因为多脏器功能衰竭，未做尸检。
患者家属认为，医院存在医疗过错，造成患者死亡，起诉要求赔偿各项损失共计34万余元。
法院审理
鉴定意见认为，依据手术记录术中可见大量硬膜下血肿块，出血约600ml，予以新鲜冰冻血浆400ml静点的情况，说明内出血量较大。术后各项化验检查结果说明患者存在多脏器功能衰竭情况。结合患者死亡原因：多脏器功能衰竭，分析患者因颅内出血、脑疝所致多脏器功能衰竭死亡的可能性大。医方在诊疗过程中存在对高龄且具有头晕症状患者急诊未行头颅CT检查及入院后头颅CT检查延迟（医嘱时间为10:20，执行时间为10:38，检查时间为15:20）、在未排除颅内出血性疾病情况下使用抗凝及抗血小板药物治疗违反述诊疗规范、考虑右额顶慢性硬膜下血肿后未及时邀请神经外科会诊的医疗过错。
医方医疗过错与患者颅内出血量增加并发生脑疝存在关联性，亦不能排除患者就诊前外伤所致颅内出血量增加并发生脑疝可能。麻醉知情同意书、麻醉术前访视评估记录单中拟行手术名称记录的硬膜外血肿清除术问题，存在记录错误，但与患者死亡损害后果之间不存在关联性。鉴定意见为，如法院经审查认定患者在就诊前存在外伤史则医方医疗过错行为原因力建议为同等原因；如法院审查认为患者不存在外伤史，则医方医疗过错原因力建议为主要原因。
一审法院认为，关于患者是否存在外伤史，病历记载“针对慢性硬膜下血肿，患者及家属均否认外伤史”，患方庭审过程中认可病人在早晨发病时曾有摔倒的事实，是因病而表现出来的腿脚无力而摔倒的情形，否认患者有外伤史。医院主张患者有外伤史但与其记载的病历不符且未提供其他证据予以佐证，故患者不存在外伤史。参照鉴定意见，酌定医方承担70%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计21万余元。
医患双方均不服，提起上诉。患方认为，主要因果关系为56%-95%（建议75%），医方至少应承担75%的赔偿责任。医方认为，患方在鉴定过程中认可患者在早晨发病时曾有摔倒的事实，但患方在入院时向医方否认外伤史，患者及家属隐瞒外伤病史，不应当以此将过错归责于医方。
二审法院认为，鉴定意见中称慢性硬膜下血肿常在头部外伤3周以后形成，且患者就诊当日发病时摔倒未必必然导致具体外伤，医院并无证据证明患者入院前存在外伤史。一审认定70%赔偿责任在参与度范围之内，并无不当。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
在医疗纠纷案件中，病历记录与事实不符是一个较为常见的问题，这不仅关系到医疗质量和患者安全，还涉及到医院和医务人员的法律责任。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当病历记录与事实不符，且这种不符对患者的诊疗产生了负面影响，如导致误诊、误治或延误治疗等，医院需要承担相应的过错责任。
在医疗损害责任纠纷案件中，证据的完整性与法律程序的严谨性直接关系到责任认定和赔偿结果。病历是医疗纠纷处理中的重要证据，其真实性和完整性至关重要，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料。病历管理制度是医疗质量安全核心制度之一，要求病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。如果病历记录与事实不符，说明医院在病历管理上存在缺陷，违反了医疗质量安全核心制度，需要承担相应的法律责任。在本案中，病历记载患者及家属否认外伤史，而患方在庭审中也认可发病时患者有摔倒事实，但否认外伤史。这表明病历记录与实际情况存在出入，医院在病历管理上存在瑕疵，影响了对医方医疗损害责任的认定。
民事诉讼中，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。鉴于医疗行为具有高度的专业性，医疗机构的诊疗行为是否存在过错，过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小需要通过具有专业知识的专家，借助专业的医疗损害鉴定来解决。病历资料是医务人员在医疗活动过程中以书面形式或电子数据形式对患者的症状、医学检查、诊断结论和治疗过程及效果等情况所作的记录，客观、全面、规范、完整的病历资料是对医疗机构的医疗活动是否存在过错进行综合评价的最重要依据。
在医疗损害责任纠纷案件中，原因力比例是确定医疗机构赔偿责任的关键环节。它不仅关系到患者的合法权益，也影响着医疗机构的声誉和经济利益。原因力比例，是指在医疗损害后果中，医疗机构的过错诊疗行为所起作用的大小。它是确定医疗机构承担赔偿责任的重要依据。根据《医疗损害司法鉴定指南》，原因力可以分为全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因以及无因果关系等情形。不同的原因力对应着医疗机构不同的赔偿责任比例，从100%的全部责任到无需承担赔偿责任的无因果关系。在审判实践中，原因力的确定通常需要专业的医疗损害鉴定机构进行鉴定。鉴定机构会综合考虑医疗机构的过错类型、诊疗行为与损害结果之间的因果关系等因素，给出相应的鉴定意见。法院在审理医疗损害责任纠纷案件时，会参照鉴定意见，并结合案件的具体情况，最终确定医疗机构应承担的赔偿责任比例。
医法汇创始人、北京天霜律师事务所合伙人张勇律师指出，医疗纠纷案件的处理涉及多个法律环节，病历管理、医疗损害鉴定及证据的审核认定是其中的关键。从病历书写到鉴定意见，证据链条的完整性决定案件走向。因此，医疗机构及其医务人员应严格遵守医疗质量安全核心制度，以病历管理制度为核心，加强病历管理，提高医疗质量和服务水平，防范法律风险。
同时，鉴定机构应严格按照鉴定指南进行原因力比例的划分，法院应综合审查证据，公正地认定案件事实，合理划分责任，以维护医患双方的合法权益。患者及家属也应积极配合医疗行为，如实提供病史和病情信息，共同维护医疗秩序和安全。唯有各方均依法行事，才能推动医疗纠纷的公平、公正解决。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
