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关于偏头痛的影像学变化，你了解多少？
撰文：松柏
偏头痛是一种会致残的原发性头痛疾病，占头痛疾病负担的88.2%。大约1/3的偏头痛患者在某些时间段发作时伴有先兆症状[1]。典型的先兆症状有视觉、感觉和/或言语症状，持续时间不超过1小时，并会完全消退或逆转[2]。先兆症状通常是逐渐开始的，一般持续20~30分钟，可能出现两种或两种以上先兆症状。
虽然先兆偏头痛的病理生理学尚不完全清楚，但研究已经揭示了先兆偏头痛与颅脑MRI可逆性变化之间的联系。这些可逆性变化被认为是疾病活动的潜在标志，可以为先兆偏头痛的潜在机制提供有价值的见解。
下面通过两个案例为大家详细解读先兆偏头痛患者的颅脑MRI变化。
病例1
患者，女性，73岁，既往有乳腺癌（乳房肿瘤切除术、干细胞移植、化疗和放疗后的状态），左侧额叶小脑膜瘤，先兆偏头痛病史。
患者20年前接受乳腺癌治疗后开始出现偏头痛，平均每月发作1次，直至近1年来出现了2~3次先兆症状，表现为定向障碍、失语、半身麻木和共济失调。首次发作时检查颅脑MRI、脑电图和腰椎穿刺均显示正常。
2周前患者再次出现上述先兆症状，期间还出现了晕厥，有左凝视偏好和右侧偏瘫症状。此次发作时完善动态脑电图检查，显示左半球变慢，无癫痫样活动。腰椎穿刺送检提示脑脊液正常。
事件发生后第6天，完善颅脑MRI显示皮质增厚，沟回消失（T1和T2），FLAIR信号异常，左侧顶叶、枕叶和后颞叶弥散受限，皮质下白质保留（图1）。
图1 脑MRI
事件发生后第9天，复查头部MRI未见异常强化[期间未进行溶栓治疗，由于患者起初是在外院就诊，所以无法确认患者未进行溶栓治疗的原因（超过时间窗或未考虑脑血管事件）]。
患者经静脉注射类固醇治疗后，临床症状有所改善。
12周后复查头部MRI显示左侧局灶性异常完全消失，无梗死表现（图2）。
图2 脑MRI
住院期间完善家族性偏瘫性偏头痛基因检测呈阴性；全基因组测序，包括线粒体DNA测试，未发现遗传病因。
患者被诊断为无梗死持续先兆偏头痛。
病例2
患者，男性，57岁，既往有先兆偏头痛（视觉、感觉、语言），6天前运动后开始出现头痛，疼痛范围主要局限在右眼眶周围，接着出现视力改变、运动性失语。查体发现右眼偏盲、失算和失写，无感觉或运动障碍。既往有过类似发作史，但此次发作时间更长，症状更严重。首次发作时检查颅脑MRI显示正常。
患者入院后出现幻觉，完善头部CTA未见明显异常。动态脑电图监测显示左半球反应减慢。脑脊液分析提示红细胞升高，单核细胞、白蛋白及葡萄糖未见异常。脑脊液中送检查单纯疱疹病毒1和2，聚合酶链反应（PCR）和副肿瘤抗体检测均为阴性。
入院第3天完善颅脑MRI显示，脑回状T2高信号，累及左侧后颞叶、顶叶和枕叶，但无增强、弥散受限。同一区域的灌注成像显示充血（图3）。
图3 颅脑MRI
由于患者超过溶栓时间窗及影像学显示血管正常，故未采取静脉溶栓或血管内溶栓治疗措施，予以静脉注射丙戊酸钠治疗后，患者症状好转。
五周后复查颅脑MRI显示所有先前发现的异常均消失（图4）。
图4 颅脑MRI
患者被诊断为很可能的先兆偏头痛。
这两例患者均诊断为有先兆的偏头痛。两者在颅脑MRI上均表现为相同的皮层增厚、信号改变，影响左侧后颞叶、顶叶和枕叶，后者伴有相应的充血。
下面我们一起来探讨下关于无梗死的持续先兆偏头痛及很可能有先兆偏头痛的影像学在病程中有何改变。
无梗死的持续先兆偏头痛是指影像学上先兆症状持续7天以上，未出现相应的梗死 [2] 。病例1中的患者症状持续了2周，但影像学没有发现卒中。
很可能的先兆偏头痛，以前称为延长先兆，定义为先兆持续>1小时但少于1周 [2] 。病例2中的患者症状持续了6天，5周后复查头部MRI无卒中迹象。
我们发现2个病例有相似之处，一个典型的共同特征是MRI异常的时间性质。不仅如此，Resnick[3]等 研究在偏头痛发作期间观察到沿顶枕皮质的FLAIR信号增加，12天后复查MRI，显示病灶完全消退。这种动态变化暗示了一种潜在的功能性可逆变化，而不是静态结构异常。
在一份治疗记录中，Resnick[3]等人描述了一种持续18小时的先兆症状，包括对丙戊酸有反应的右顶叶综合征的视觉改变，类似于我们的病例2中的患者，他对静脉注射丙戊酸有反应 [3] 。病例1中的患者对类固醇有反应，可能意味着在先兆症状期间有代谢变化引起的水肿和/或炎症存在。
两位患者在住院期间都进行了多次扫描，值得注意的是，首发时的第一次扫描未见任何异常，脑回状皮质异常出现在第6天（病例1）和第3天（病例2）。所以，当患者出现局灶性神经体征和症状，但病因不明确时，建议重复影像学检查以评估延迟的影像学发现。
参考文献：
[1].Buse DC,Loder EW, Gorman JA,et al. Sex differences in the prevalen-ce, symptoms, and associated features of migraine, probable migraine and other severe headache:results of the American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) Study.Headache.2013;53(8):1278–1299,doi:10.1111/head.12150, indexed in Pubmed:23808666.
[2].Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders,3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013; 33(9): 629–808,doi: 10.1177/0333102413485658,indexed in Pubmed:23771276.
[3].Resnick S,Reyes-Iglesias Y,Carreras R,et al.Migraine with aura as sociated with reversible MRI abnormalities.Neurology.2006;66(6):946–947,doi: 10.1212/01.wnl.0000203646.05540.ec,indexed in
Pubmed:16567723.
责任编辑： 梦琳
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