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抑郁患者服用抗抑郁药会不会转躁？
—— 这是渡过的读者们广为关心的话题。
喻东山医生在今年10月19日的直播讲座中回应了这个问题。
首先，药物诱发躁狂的双相患者，这说明该患者本身就具有双相的潜质，有躁狂的潜在素质。在这样的前提下，患者选用抗抑郁药才可能诱发躁狂。如果患者本人并无双相的潜质，那么服用抗抑郁药物也不会诱发躁狂。
所以，并不是抗抑郁药物将患者从抑郁“变为”双相，而更有可能是双相患者在抑郁期就诊，随后出现了躁狂的症状。
一
抗抑郁药的转躁风险
不同抗抑郁药物诱发躁狂的风险各不相同，它们的转躁风险由低到高的排序如下图所示：
这其中诱发躁狂风险最低的是安非他酮。
第二类是选择性五羟色胺再摄取抑制剂，可能轻度诱发躁狂。这其中氟西汀位列第二，舍曲林和艾司西酞普兰并列第三。
第三类抗抑郁药物是五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，比如文拉法辛和度洛西汀，属于比较容易诱发躁狂。
第四类是三环类抗抑郁药，很容易诱发躁狂，现在常用的有两种药物，阿米替林和氯丙咪嗪。
除了药物，诱发躁狂的第二种原因是患者本人的素质，这也导致诱发躁狂的程度轻重不同。
双相一型患者相比二型更容易被诱发进而出现躁狂发作，相比之下，双相二型患者，因为没有躁狂发作，即使被诱发其程度也往往较轻。对于阈下双相或者未特定的双相患者（程度或者时间不满足诊断标准的要求，如症状条目不够或时间不足四天），即使在使用抗抑郁药之后出现了躁狂症状也很轻。
抗抑郁药诱发的躁狂也分内部的易感度，如果服用抗抑郁药后，短短几天之内就出现躁狂症状，这说明该药物和诱发躁狂的相关性比较大。倘若长期服用抗抑郁药物，比如半年后再出现躁狂，那么这种躁狂是内源性的可能性比较大，而药物对躁狂发作的影响是比较小的。
另外对于服用抗抑郁药之后出现躁狂症状的患者，也并不意味着以后就不能使用抗抑郁药了，因为抗抑郁药的抗抑郁效果还是显著的，如果出现了明显的抑郁发作，可以使用先前的使用的抗抑郁药从更小的剂量开始使用缓慢增量，但尽量不要超过先前诱发躁狂症状所使用的剂量。
二
如何分辨药源性或内源性躁狂
药源性躁狂有真有假，有可能是抗抑郁药物诱发了躁狂，也有可能是自发性的躁狂，即患者本人的躁狂症状自然会出现，只是服药可能让转躁的契机提前出现。具体要如何判断呢？
第一，观察使用抗抑郁药物和躁狂发作之间的时间差，如果时间越近，那是药源性抑郁的可能性就越大。
第二，诱发躁狂后，如果是药物引起的在撤药后五到七天躁狂症状就会消失。如果超过七天躁狂症状不能缓解，那就很有可能是内源性的躁狂发作，抗抑郁药加速了病程，更早的出现了躁狂发作，这种情况不算是药源性躁狂。
简单而言，躁狂与使用抗抑郁药的关系主要取决于停用抗抑郁药之后躁狂症状的消退速度。所以大家对于药源性躁狂不用过度恐惧。
三
双相患者的用药思路
一、优先选择诱发躁狂风险小的抗抑郁药物，如安非他酮、氟西汀。
二、使用抗抑郁药时使用小剂量。
三、选用具有抗抑郁性能的抗精神病性药物。
针对处在抑郁期的双相障碍患者，药物治疗时的使用抗抑郁药物的优先级并不高。
一般来说，针对处于抑郁期的双相障碍患者，首选的药物是心境稳定剂，如碳酸锂和丙戎酸钠。
其次，我们选择非典型抗精神病性药物，这里分两种情况，如果患者的表现以懒惰、乏力为主，那么我们可以选用阿立哌唑、鲁拉西酮和拉莫三嗪；如果患者的主要症状是焦虑和失眠，此时可选择奥氮平（奥氮平和氟西汀联用，也称奥氟合剂）和喹硫平。
如有需要，医生会在心境稳定剂和非典型抗精神病性药物的基础上联用抗抑郁药物，但是抗抑郁药物对于双相抑郁的有效性整体是偏低的。而在面对单相抑郁时，它的疗效更为突出。
总之，药源性躁狂不能一概而论，并不是所有服药后躁狂的出现都是药源性的，要视具体情况而论，大家不必过度惊恐。
实践中，医生在遇到抑郁患者时也会综合考虑双相的可能性，主动询问是否出现过兴奋、话多、精力旺盛或睡眠过少也不会感到累的情况，视情况增加一点心境稳定剂，如碳酸锂，以预防躁狂的发作。
如果服用抗抑郁药后躁狂发作，也并不意味着病情恶化，躁狂的出现可以让医生和患者更准确地诊断，及时调整方案，找到最好的治疗方案。
结论
总之药源性躁狂不能一概而论，不是所有服药后躁狂的出现都是药源性的，要视具体情况而论，大家不必过度惊恐。
实践中医生在遇到抑郁患者时也会综合考虑双相的可能性，主动询问是否出现过兴奋、话多、精力旺盛、睡眠过少也不会觉得累的情况，视情况增加小剂量的心境稳定剂，如碳酸锂，以预防躁狂的发作。
而如果服用抗抑郁药后躁狂发作，也并不意味着病情恶化。躁狂的出现可以让医生和患者更准确地诊断，并及时调整用药方案，从而找到最好的治疗方案。
本文内容整理自5月12日的直播《喻东山抑郁访谈》，更多内容在陆续发表在“北京渡过诊所”公众号，请大家持续关注。同时，欢迎大家扫描下方二维码收看直播回放。
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