打破常规！SGLT2i如何重塑慢性心衰治疗格局，赢得指南一致推荐?

近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为一类新型口服降糖药物，在心力衰竭（心衰）治疗领域异军突起，展现出令人瞩目的临床价值。自2021年起，SGLT2i相继获得欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）等国际权威指南的强力推荐，迅速跻身心衰患者治疗的重要选择之列。这一转变不仅引发了临床医生的广泛关注，更开启了心衰治疗的新篇章。那么，为何原本用于治疗糖尿病的药物，能在心衰治疗中占据如此重要的地位呢？本文将一一为您剖析。

国内外权威指南力荐心衰患者使用SGLT2i

自SGLT2i获批用于心衰治疗以来，获得数余部国内外心衰权威指南的IA类推荐1-6，并与β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、醛固酮受体拮抗剂一起作为心衰药物治疗的“新四联”方案广泛应用于临床。

（该图表上下滑动显示）

众多权威指南一致推荐使用SGLT2i，原因为何？

SGLT2i类药物突破了传统降糖药物的单一治疗模式，凭借其超越降糖效果的心肾保护机制，开创了'降糖-护心-保肾'三位一体的治疗新范式，为心衰管理提供了创新解决方案。

硬核循证证据，在全射血分数心衰患者中均具有显著获益

多项大型随机对照试验均证实了SGLT2i在慢性心衰治疗中的显著疗效，无论患者是否合并2型糖尿病（T2DM），也无论射血分数如何，SGLT2i均能带来显著的心血管获益。

SGLT2i显著改善HFrEF患者临床预后

DAPA-HF研究作为首个在伴或不伴T2DM的HFrEF患者中评估SGLT2i疗效的研究，具有里程碑意义。研究结果证实，无论患者是否合并T2DM，达格列净均能显著降低心血管死亡或心衰恶化复合终点风险达26%（HR：0.74；95% CI 0.65-0.85；P＜0.001）7。

随后开展的EMPEROR-Reduced研究进一步验证了SGLT2i在HFrEF患者中的疗效。研究结果显示，恩格列净可显著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院的相对风险达25%（HR：0.75；95% CI 0.65-0.86；P<0.0001）8。这两项研究为指南IA类推荐SGLT2i用于HFrEF的治疗提供了坚实的证据，共同奠定了SGLT2i在HFrEF治疗中的重要地位。

SGLT2i为HFmrEF/HFpEF治疗带来突破性进展

DELIVER研究首次证实了SGLT2i在HFmrEF/HFpEF患者中的疗效。研究结果显示，与安慰剂相比，达格列净显著降低HFmrEF/HFpEF患者心血管死亡或心衰恶化风险达18%（HR：0.82；95%CI：0.73-0.92；P<0.001）9，为SGLT2i在HFmrEF/HFpEF患者中的应用提供了重要依据。随后开展的EMPEROR-Preserved研究结果显示，与安慰剂相比，恩格列净组可显著降低心血管死亡及心衰住院风险21%（HR：0.79；95% CI：0.69-0.90；P<0.001）10。基于这两项研究结果，心衰指南IA类推荐SGLT2i用于HFmrEF/HFpEF患者的治疗，为HFmrEF/HFpEF患者带来新的治疗选择。

* 以上数据来源于不同研究，结果不能用于直接比较，仅供医疗卫生专业人士参考（循证证据部分上下滑动显示）

使用方便，安全性良好

在心衰的治疗中，大多数药物需要遵循“从小剂量起始，逐步滴定至目标剂量或靶剂量”的原则，这一过程不仅增加了临床操作的复杂性，也对患者的依从性和院外管理提出了更高要求。相比之下，SGLT2i在心衰适应症中的应用采用单一固定剂量，无需进行剂量滴定，且每日仅需服用一次。这些特点不仅简化了治疗流程，同时有效降低了院外管理的负担，有助于提高患者的长期治疗依从性，从而更好地实现治疗目标11。

在安全性方面，中国首个在临床实践中评估SGLT2i的大型真实世界安全性研究——DONATE研究结果显示，在24周的随访期间，大多数受试者对达格列净的依从性和耐受性均良好，总体不良事件（AE）发生率在数值上低于既往Ⅱb/Ⅲ期研究，且大多数不良事件为轻度12，表明真实世界中达格列净和耐受性良好。此外，研究证实达格列净在全射血分数慢性心衰患者中不良反应发生率与安慰剂相当，不增加额外风险13-14。

优先使用SGLT2i，以给慢性心衰患者带来更多获益

纵然SGLT2i循证充分，且有指南加持，但在临床实践中的使用率仍然较低。据《中国心衰中心联盟心力衰竭医疗质量报告（2022年）》数据显示，SGLT2i在出院时和出院前的使用率均低于心衰中心质控指标15。指南推荐，对所有诊断为HFrEF的患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗。而不应按照传统的GDMT 用药流程承袭各类药物的研发顺序，要求每类药物向上滴定后再启动新的药物类别，这一传统流程往往耗时较长，可能延误患者的最佳治疗时机。

为改善这一现状，英国格拉斯哥大学心血管与医学科学研究中心的John J.V. McMurray教授和美国著名的心衰专家、贝勒大学的Milton Packer教授提出了应根据循证医学证据，重新对心衰药物治疗顺序进行修订，并提出了新的治疗流程：建议同时启动β受体阻滞剂和SGLT2i，随后在1~2周内启动ARNI，并在接下来的1~2周内启动MRA16。

现有证据和优化用药流程的研究均表明，尽早启动SGLT2i可以显著改善心衰患者的预后。一项使用了6项HFrEF关键试验数据的模型研究，模拟了由(i)常规顺序（基于试验的时间顺序）更快速的滴定和(ii)与常规顺序不同的加速滴定所带来的潜在的事件减少。模拟研究结果显示，与末位SGLT2i的传统“新四联”方案相比，首位SGLT2i的优化“新四联”治疗方案1年内每1000例患者中因心力衰竭住院或心血管死亡的患者减少了47人，任何原因造成的死亡人数减少了14人17。故临床医生应积极更新治疗理念，打破传统用药流程的限制，尽早为患者提供基于循证医学的优化治疗方案。