【病例分享】一例犬多形红斑伴发多系统疾病的诊断及治疗

作者：朱晓鸥

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摘要

犬多形红斑是一种免疫介导性皮肤病，临床上较罕见，其临床特征主要表现为皮肤和粘膜局灶性或多灶性、靶型或多环状糜烂。本文报道了一只13岁且伴有诸多基础疾病的贵宾犬，于2024年6月出现多形红斑，初始治疗采用泼尼松龙和环孢素，虽皮肤症状有所缓解，但患犬出现激素不耐受的情况，如多饮多尿、气喘、无力，且肝酶严重升高。后续调整治疗方案，仅使用环孢素与外用激素氢化可的松治疗，患犬病情得以稳定康复。

关键词：犬，多形红斑，环孢素，泼尼松龙，免疫介导性疾病

前言

在兽医皮肤病学领域，犬多形红斑作为一种罕见的皮肤病，其发病机制尚未完全明确，且治疗方案仍需进一步探索。这可能是特发性的，也可能是由服用药物（包括药物、新食物或治疗方法）或感染（包括脓皮病和外耳炎，或幼犬的病毒感染）等突然引起的。在任何单个病例中，找出一个具体的发病的原因往往是相对困难的。对于那些存在多种基础疾病的患犬，治疗方案的选择更是需要权衡利弊，谨慎为之。本文旨在通过对一例患有多形红斑且伴有多种基础疾病的13岁贵宾犬的诊疗过程进行分析，为临床上此类疾病的治疗提供参考依据。

一、病例信息

1.1 动物基本信息

宠物品种：贵宾犬。

宠物年龄：13岁2个月。

宠物性别：雄（未绝育隐睾）。

驱虫史：每2-3个月/次。

饲养方式：室内饲养。

洗澡频率：7-10天/次。

免疫情况：2023年免疫。

近期饮食变化：未发生改变，老年犬粮为主。

1.2 病史和主诉

2016年急性肾病病史，治疗痊愈后，未使用其他的药物及进一步治疗。肝损伤病史。2024年6月，腹部出现少量皮肤破溃，在家观察发现病变范围逐渐扩大，于2024年8月7日来院检查。主诉患宠在家精神状态良好，大小便均正常。

二、临床检查

2.1 体格检查

患犬精神状态尚可，可视粘膜颜色为粉红，体温38.6℃，呼吸45次/分，心率110次/分，体重4.6kg，体况评分4/9，轻度肌肉流失，患犬皮肤瘙痒评分为2/10，触诊未见明显全身淋巴结增大，皮肤回弹正常，眼睛未凹陷，双侧外耳道未见明显分泌物及皮损，全身未见明显脱水。

患犬腹部及腹股沟出现大量的结痂见图1，皮肤多处溃疡灶，部分皮肤出现糜烂，同时有皮屑及血性渗出，伴随皮肤色素沉着。四个爪部、上颚、口腔黏膜以及生殖器黏膜均未见明显病灶。

主要鉴别诊断：浅表脓皮症，免疫介导性疾病（多行红斑，红斑狼疮），内分泌疾病（性激素异常，甲状腺功能减退）

图1 患犬腹部及腹股沟出现大量的结痂

2.2 实验室及其他检查

2.2.1 皮肤细胞学检查

采样部位：腹部/腹股沟

镜下观察结果显示：该样本细胞脱落量适中，细胞呈散在分布，以中等量的间质细胞分布为主，细胞及细胞核轻度大小不等，部分细胞核内明显可见多核仁现象，可见少量上皮细胞及黑色素细胞，同时可见少量炎性细胞，背景可见红细胞，未见病原微生物。见图2。

图2 皮肤细胞学检查（Diff-Quick，×400）

2.2.2 爱德仕五分类犬血常规检查

2024年8月8日血常规检查提示：红细胞平均体积、平均血红蛋白含量均出现下降，轻度贫血

2.2.3 迈瑞全自动生化分析仪（犬）

丙氨酸氨基转移酶，碱性磷酸酶，甘油三酯轻度上升考虑存在肝轻度损伤。

但是你那个不是带了好久的，这些都是随便的

2.2.4 尿生化

2.2.5 爱德仕尿蛋白、肌酐比UPC

UPC提示：UPC >=1.0<2.0--严重尿蛋白尿

其他血液学检查：SDMA、TT4、凝血功能均正常

2.2.6皮肤组织病理学

病变部位进行多处皮肤活检，送检硕腾检测实验室，得到结果如下。

本实验按照标准操作规程进行以下染色：HE（苏木素&伊红）. 共收到5处组织样本，检查了每个组织的组织切面。这些样本均为被毛皮肤的钻孔活检样本，其宽度、深度和方向良好。

皮肤活检可见不同数量的浅层溃疡，伴有纤维蛋白和溶解性中性粒细胞。在非溃疡区，偶见有小至中等大小的溶解性中性粒细胞，未见具有说服力的棘层松解性角质细胞。表面上皮可见轻度棘层增生，偶见紧凑型正常角化或角化不全。表皮各层可见轻度至中度淋巴细胞胞吐和轻度淋巴细胞卫星现象，偶见单个死亡的角质细胞。轻度色素失禁。可见散布至局部明显的轻度苔藓样炎症，包括浆细胞和较少的小淋巴细胞；这些白细胞在一些附属器结构周围向下延伸，但数量较少。在一个样本中，可见次级毛囊萎缩；毛囊生长活动良好。可见成熟皮脂腺。未观察到直接的血管损伤，见图3，ZN和PAS染色：未观察到分枝杆菌或真菌/酵母。

图3.皮肤组织病理学。a.轻度苔藓样炎症;b.中性粒细胞炎症;c.表皮上层单个角化细胞凋。

诊断:具毛皮肤，五个样本：最符合多形红斑表现，并发继发感染；见临床建议。

2.2.7影像学检查：腹部多普勒超声，见图4。

图4 腹部超声检查。a.前列腺囊肿；b.脾脏囊肿（大小约0.43*0.61cm）;c.胆囊内胆泥沉积

2.2.8影像学检查

心脏多普勒超声提示：2D模式下各心房心室未见明显扩张，二尖瓣粘液瘤样变 B1期，二尖瓣瓣膜增厚，三尖瓣轻度返流。

三、诊断

初步诊断：根据临床症状、组织病理学检查、实验室检查和影像学检查结果,确诊患犬皮肤病为多形红斑同时继发皮肤细菌感染。

同时，该犬存在肝损伤、胆泥淤积，慢性肾病、蛋白尿，前列腺肿大，隐睾，脾脏结节和二尖瓣粘液瘤样变 B1期等诸多问题，即患犬本身存在患多系统性疾病的情况。

四、治疗

4.1 皮肤活检采样+去势（隐睾摘除术）

患犬ASA术前评分：2 级，术前用药：布托啡诺0.9mg/iv，多咪静®0.2mg/IM，丙泊酚1ml/iv进行诱导麻醉，异氟烷进行呼吸麻醉。

皮肤活检前将采样部位毛发用剪刀剪短即可，不清洁皮肤表面，剪短毛发时避免剪刀误伤皮肤，选择4mm活检采样器，采样一共采样五处皮肤，轻柔采样避免造成病变产生继发性创伤。每一处分别做好标记的正常组织（见图5，黄色箭头标记为活检采样处，红色箭头为去势手术伤口处）。

图5 皮肤活检采样位置，腹部及腹股沟皮肤采样

4.2 药物使用及诊疗方案

患犬状态尚可，但容易应激，与主人沟通后选择来回治疗，由于病理结果等待期间，采取经验性用药及治疗。

处方用药：

1. 康卫宁Ⓡ0.46ml/sc

2. 肝佑安Ⓡ*1颗po bid×7d

3. 替米沙坦3mg po sid×7d

4. 法国肤维安皮肤理疗Ⓡ一周两次

2024年8月17日复诊，在家吃喝均正常，腹部病灶暂未见明显变化，实验室检查：尿蛋白肌酐比UPC,生化肝肾六项，见表5。病理报告结果显示为多形红斑，更改处方进行治疗。

处方用药：

1. 康卫宁Ⓡ0.46ml/sc

2. 肝佑安Ⓡ*1颗po bid ×14d

3. 替米沙坦3mg po sid ×14d

4. 泼尼松龙4.6mg，po bid×14d

5. 环舒宁Ⓡ（环孢素）0.25ml/po×14d空腹

6. 法国肤维安皮肤理疗Ⓡ一周两次

4.2.1爱德士尿蛋白、肌酐比UPC

UPC >=0.5--无临床意义的蛋白尿。

4.2.2 爱德士肝肾六项

生化结果，可见碱性磷酸酶轻度上升。

8月21日皮肤色素沉着，有结痂和少量渗出，皮肤糜烂处开始逐渐愈合，患处拆线，伤口愈合尚可。

2024年8月31日复诊，主诉在家食欲旺盛，尿量稍有增加，腹部结痂开始出现脱落。药物剂量维持不变，一周。

2024年9月7日复诊，主诉在家食欲旺盛，多饮多尿，腹围增大，运动不耐，无法跳上沙发。实验室检查：生化肝肾六项+血糖检查，见表6。

4.2.3 爱德士肝肾六项

生化可见丙氨酸转移酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶轻度到重度上升。考虑激素不耐受等副作用，开始逐渐下降泼尼松龙的使用剂量，家长考虑时间问题，暂停皮肤理疗。9月7日至10月5日期间，家长表示激素减量后，食欲和饮欲逐渐恢复正常，情绪稳定。

2024年10月5日复诊腹部皮肤色素沉着，少量的皮屑，未见皮损。

4.2.4 爱德士五分类犬血常规检查

2024年10月5日血常规检查及生化检查

红细胞、红细胞压积、血红蛋白含量均出现下降且不伴随网织红细胞上升考虑非再生性贫血。

4.2.5 迈瑞全自动生化分析仪（犬）

碱性磷酸酶、总胆固醇、谷氨酰转移酶不同程度上升，考虑泼尼松龙使用后不良反应。完全暂停泼尼松龙的用药，现处方用药：

1. 替米沙坦3mg po sid ×7d

2. 环舒宁Ⓡ0.25ml/po×7d空腹

2024年10月13日复诊，主诉在家食欲饮欲已经恢复如初。实验室检查：生化碱性磷酸酶，见表10。

2024年10月20日复诊，局部患处稍有皮屑增加，未见明显破溃，增加外用氢化可的松，一天一次进行局部的点涂，连续7天。维持环孢素剂量不变

2024年12月20日复诊，主诉在家食欲饮欲均正常。实验室检查：生化碱性磷酸酶，见表11。

皮肤正常，现维持环孢素剂量不变维持治疗。

图6 腹部病变皮肤恢复情况

由以上图片可见，经过治疗，腹部及腹股沟处皮肤黏膜糜烂逐渐恢复至正常，但由于皮肤受损，色素沉着依旧存在。

五、转归

现阶段情况患犬精神状态尚稳定，食欲饮欲均正常，bcs体况评分4/9，肌肉量轻度消失，按时口服环舒宁Ⓡ暂未停药，做维持治疗，至今皮肤的状态稳定，复查血常规以及肝肾功能暂未见明显异常。

六、讨论分析

多形性红斑不常发生于犬，极少发生于猫，是一种以表皮细胞凋亡和淋巴细胞卫星现象为特征的急性皮肤炎性反应[1]。人类发生的多形性红斑通常表现为急性的轻度自限性病变(靶样病变)，但是常发皮肤黏膜疹，这种皮疹通常与感染有关，最常见的为疱疹病毒感染[2-4]。这些临床表现通常不会出现在犬或猫身上，如果出现该症状，则首先要考虑是药物反应而不是感染性疾病。[1，5]

此病例在最初约有数月，宠主在家观察，未见明显好转，与宠主沟通后建议马上进行皮肤活组织检查。此病例为未知原因所引发犬多行红斑，且患犬年龄大，有较多的基础性疾病。由于多形性红斑首选用药为糖皮质激素，在疾病用药初期已积极与家长沟通药物可能带给患宠的副作用及病程可能会持续较长时间。所以在疾病初期除糖皮质激素药物之外再增加环孢菌素的使用，以便在情况稳定后能减少糖皮质激素的用量。患犬用上糖皮质激素后，虽然能控制住病情但全身性不良反应在临床症状和血液学检查中均有出现不同程度的反应，比如气喘，多饮多尿，运动不耐，肝酶严重上升等。在停止使用糖皮质激素后不良反应减少及指标逐渐恢复至正常。年龄较大，且有基础性疾病的患犬中，建议在用药前后，定期监测血液指标尤其重要，可以根据指标情况及时调整用药。

患犬皮肤活组织学检查中，在皮肤非溃疡区域未见具有说服力的棘层松解性角质细胞。EM确诊主要依靠组织病理学检查,表面上皮可见轻度棘层增生，偶见紧凑型正常角化或角化不全。表皮各层可见轻度至中度淋巴细胞胞吐和轻度淋巴细胞卫星现象，偶见单个死亡的角质细胞，综合以上确诊为多形性红斑。回顾以上皮肤活组织病理学检查更应该选择直径较大的活检采样器，此次活检采样器为4mm，可以选择6-8mm的活检采样器为病理学家提供更多皮肤组织有效的信息。

本病例患犬初期发病仅限于皮肤,经皮肤组织病理学检查确诊为典型的皮肤 EM,经常规免疫抑制剂治疗,皮肤症状有所控制,但因糖皮质激素的作用以及患犬体型小、体质弱,并发多系统副反应。因此本病例使用环舒宁控制原发病,皮肤理疗协同和抗生素杀菌,达到了理想的治疗效果。

六、参考文献

[1] Gross TL, et al: Interface diseases of the dermal-epidermal junction. In SkinDiseases of the Dog and Cat, Clinical and Histopathologic Diagnosis, Ames,lowa, 2005,Blackwell Science, pp 49-74.

[2] Wetter DA, Davis MD: Recurrent erythema multiforme: Clinicalcharacteristics, etiologic associations, and treatment in a series of 48patients at Mayo Clinic, 2000 to 2007.JAm Acad Dermatol, 2009.

[3] Lamoreux MR, Sternbach MR, Hsu WT: Erythema multiforme. Am FamPhysician 74(11):1883-1888, 2006.

[4] Roujeau JC: Erythema Multiforme. In Wolff K, et al, editors: Fitzpatrick'sDermatology in General Medicine, New York, 2008, McGraw Medical, pp343-349.

[5] Hinn A, Olivry T, Luther P:Erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndrome, and toxic epidermal necrolysis in the dog: Clinical classification,drug exposure, and histopathologic correlations. J Vet Allergy Clin lmmunol6:13-20,1998.

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