髋部骨折多发于老年人，常伴有剧烈疼痛，尤其是改变体位和进行搬动检查时，将这种疼痛降至最低对提高患者的舒适度、降低并发症发生率和病死率具有重大意义[1]。已有文献提示[2]外周神经阻滞在缓解髋部骨折疼痛上有着立竿见影的效果，如：股神经阻滞，髂筋膜间隙阻滞等。近年来，髋关节囊周围神经阻滞（PENGB）的出现和应用，对于髋部骨折患者的镇痛是另一大福音，尤其在术前镇痛方面。
01
囊周神经解剖
髋部骨折所涉及的神经支配复杂，主要由股神经、闭孔/副闭孔神经、股方肌神经、臀上/下神经和坐骨神经参与[3]。有研究提示[4]，髋关节的疼痛传入纤维主要来源于股神经与闭孔神经，这为髋部骨折行区域神经阻滞镇痛提供了依据与选择。此外，股外侧皮神经主要支配大腿外侧皮肤，其与手术切口所致的疼痛相关。因此，股神经、闭孔神经/副闭孔神经、股外侧皮神经是髋部骨折需要进行阻滞的主要神经。
髋部皮区神经支配
髋部伤害感受器传入神经图解
02
超声引导下PENG阻滞
研究表明[5],超声引导下PENGB可明显缓解髋部骨折老年患者围术期疼痛，包括患者的体位调整和术后康复锻炼，同时不会引起运动功能障碍,促进患者术后早期下床活动,降低深静脉血栓形成等并发症的优点。
PENG阻滞解剖
1.体位及超声探头摆放
患者取仰卧位，根据腹股沟折痕作一条标志线A，触诊定位患侧骼前上棘与耻骨联合作另一条标志线B。
常规消毒铺巾后，探头套无菌套，使用高频线阵探头置于标志线A上，扫查超声图像，紧接着探头平行标志线A移动至标志线B。
2.超声扫查手法及经典超声图像
探头平行腹股沟韧带置于骼前上棘（标志线B），由外往内侧滑动探头，辨别超声下标志性解剖结构，由外向内分别是：髂前上棘-骼前下棘-骼耻隆起，骼肌-腰大肌肌腱-腰大肌/耻骨肌，同时辨别股动脉以及股神经。
PENG阻滞超声解剖
3.穿刺路径及用药
双重引导下矢状面平面内进针，利用水分离技术，在腰大肌肌腱深面给予0.25%-0.4%盐酸罗哌卡因20ml。穿刺过程中避免损伤股外侧皮神经（进针点）。
超声引导下PENGB
刺激针到达腰大肌肌腱和耻骨支之间
局麻药在腰大肌肌腱下方形成“新月形”浸润
03
实战应用
患者女，83岁，术前诊断为：左股骨颈骨折，拟行左侧股骨头置换术。患者在入预麻间后由于过床刺激骨折部位，疼痛剧烈，静息下VAS平分高达8分，完全无法交流及配合椎管内麻醉。
术前患者骨折X关片
常规消毒铺巾后行超声引导下PENGB（0.3%罗哌卡因20ml）。阻滞5min后，患者能平静交流，VAS降至2-3分，15min后抬高患肢30°未见明显表情变化，仍可自如交流并配合摆侧卧位顺利完成椎管内麻醉穿刺。
阻滞后15min
04
Tips
超声引导下PENGB的EV95为14.19ml[6]，临床常用为15-20ml。
超声引导下PENGB能阻滞到股外侧皮神经MEV90的估计值为27.09 ml[7]。
当腰大肌深度大于4.5cm时，建议使用低频凸阵探头，以确保能清晰分辨阻滞区域相邻解剖。
男性骨盆比女性骨盆小且窄，因此行PENGB时，男性髂前下棘容易干扰进针路径，可通过固定探头内侧，旋转探头外侧将髂前下棘“坡度”调整相对平缓。
超声引导下PENGB时，注意避免穿过髂前上棘上髂耻囊造成损伤。
作者简介
参考文献
[1]Plath JE, Kerschbaum C, Seebauer T, et al. Locking nail versus locking plate for proximal humeral fracture fixation in anelderly population: a prospective randomised controlled trial[J].BMC Musculoskelet Disord, 2019, 20(1):20.
[2]Park, HJ, Park, KK, Park, JY, Lee, B, Choi, YS, Kwon, HM. Peripheral Nerve Block for Pain Management after Total Hip Arthroplasty: A Retrospective Study with Propensity Score Matching. J Clin Med. 2022-09-16; 11 (18): doi: 10.3390/jcm11185456. PMID: 36143103;
[3]Laumonerie P, Dalmas Y, Tibbo ME, Robert S, Durant T, Caste T, Vialla T, Tiercelin J, Gracia G, Chaynes P. Sensory Innervation of the Hip Joint and Referred Pain: A Systematic Review of the Literature. Pain Med. 2021 May 21;22(5):1149-1157. doi: 10.1093/pm/pnab061. PMID: 33565587.
[4]Laumonerie P, Dalmas Y, Tibbo ME, Robert S, Durant T, Caste T, Vialla T, Tiercelin J, Gracia G, Chaynes P. Sensory Innervation of the Hip Joint and Referred Pain: A Systematic Review of the Literature. Pain Med. 2021 May 21;22(5):1149-1157. doi: 10.1093/pm/pnab061. PMID: 33565587.
[5]Ramlogan R, Uppal V. Hip fracture analgesia: how far ahead are we? Can J Anaesth. 2024 Jun;71(6):692-697. English. doi: 10.1007/s12630-023-02664-3. Epub 2023 Dec 14. PMID: 38097816
[6]朱勇全,张雯欣,霍树平.罗哌卡因用于超声引导髋关节囊周神经阻滞的药效学《中华麻醉学杂志》2023，43(12)10.3760/cma.j.cn131073.20231008.01218
[7]李春蓉,刘再英,陈萌,等. 有偏硬币设计序贯法测定罗哌卡因在超声引导下髋关节囊周围神经阻滞的90%最低有效剂量《国际麻醉学与复苏杂志》2024，45(04)10.3760/cma.j.cn321761-20231204-01012
