健康夜话 | 临床医生要敢于承担风险

小编暖心提醒，音乐相伴更有感觉~

陈正言

临床上不存在没有风险的科室，临床医生必须敢于承担风险，负起责任，这样才能更好地服务患者，锻炼自己，增长才干。关键时刻，医生要更加沉着冷静、仔细询问、认真检查、细致观察，努力找出病因，做出正确处置。

我近期遇到了一位患严重阻塞性黄疸的8旬老人。该患者因腹股沟斜疝入院做疝修补手术，出院2周后突然出现尿黄皮肤黄染，并逐渐加深，伴皮肤瘙痒。但患者精神、食欲尚可，无上腹痛。

我接诊后检查发现：患者皮肤巩膜深度黄染，皮肤有抓痕，浅表淋巴结不肿大；心肺无异常，肝脏轻度肿大，肝胆胰未见占位，肝内外胆管不扩张，未见肝内外胆道结石；有轻度贫血，总胆红素和直接胆红素极度升高，丙氨酸（天冬氨酸）氨基转移酶轻度升高，碱性磷酸酶极度升高，肿瘤标志物轻度升高，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎抗体均为阴性。家属说，曾带老人就诊，医生怀疑是肝胆恶性肿瘤。我应用保肝药和熊去氧胆酸为老人治疗，但老人的胆红素仍然不降。

风险就摆在眼前，老人有可能发生肝衰竭，也不能完全排除肝胆恶性肿瘤的可能性，但又没有证据。我没有把老人推走，而是仔细分析了他的情况：影像学没有发现肝胆胰病灶，没有胆结石，没有肝内外胆管扩张，在严重阻塞性黄疸时，肿瘤标志物升高是有可能发生的，于是我大胆排除恶性肿瘤的可能性，诊断为肝内胆汁淤积。

但是，病因是什么呢？最常见的是病毒性肝炎，但老人的肝炎抗体均为阴性。其次可能就是药物性肝内胆汁淤积。我仔细询问了患者一个月的服药史，发现患者在疝修补手术出院后为防止感染曾服过一周的头孢丙烯，对无菌手术患者来说，这其实是没有必要的。患者过去没有服用过头孢类药物，对照药物性肝病的RUCAM评分量表，老人患药物性肝病（肝内胆汁淤积型）的可能性极大。因各种药物治疗效果均不佳，老人黄疸程度仍很深，我深思熟虑后，决定短时间应用皮质激素看治疗效果。激素治疗一周后，老人的胆红素下降一半还多，后渐减量维持治疗一个月停药，配合应用其他保肝药，老人黄疸逐渐消退，肝功能恢复正常，肿瘤标志物指标也恢复正常，病情没有复发。

从这个病例可以看出，我承担了诊断上的风险，也承担了可能发生肝衰竭的风险。因为患者虽然黄疸极深，但凝血指标正常，无腹水、肝性脑病等，我判断患者肝衰竭可能性不大。此外，我还承担了治疗风险，由于目前对肝内胆汁淤积，一般是各种治疗无效后才试用激素，一来效果不确定，二来副作用难以完全避免。我考虑到老人虽然高龄，但平常身体很好，于是在各种治疗无效后大胆应用中等剂量激素进行短期治疗，配合保肝、退黄药物治疗后，老人的黄疸消退。

医生诊治任何疾病都会面临风险，必须勇于承担。敢于承担风险不是盲目自信、先入为主，而是要认真对待，细致分析，一一排除各种可能性，得出明确诊断。在为患者诊治过程中，医生须随时注意病情变化，发现苗头，随时分析处理，才能化险为夷，为患者解决问题。