国家医疗保障局早在2019年10月年发布的《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》中便已详细说明CHS-DRG分组方案遵循“逐层细化、大类概括”的分组原则，本文笔者根据“逐层细化”的分组原则详细阐述CHS-DRG分组方案2.0版“MDC→ADRG→DRG”的分组流程细节。
一
MDC
在MDC层级，所有的医保结算清单都需要按照MDC分组排序确定该病例所属的MDC。第一步，将器官移植、骨髓移植、有创呼吸机支持≥96小时或ECMO的病例分入MDCA（先期分组）；第二步，将年龄小于29天或源于新生儿诊断的婴儿病例分入MDCP（新生儿疾病）；第三步，将主要诊断或其他诊断为HIV的病例分入MDCY（HIV感染疾病及相关操作）；第四步，将发生二处及以上严重创伤的病例分入MDCZ（多发严重创伤）；第五步，将主要诊断与性别与其余22个MDC的主诊表内容与性别条件进行匹配分入MDC。
二
ADRG
在每份病例确定所属MDC后，根据其MDC下的各ADRG分组条件以及各条件所含内容依次（ADRG先后顺序）进行匹配分入ADRG。笔者将CHS-DRG分组方案（2.0版）按照ADRG分组条件类型大致将其分为12大类别，详见下图。
三
DRG
在每份病例确定所属MDC以及所属MDC下的ADRG后，再根据病例的其他诊断、年龄、离院方式、重症监护室时间、呼吸机使用时间、特级护理天数、特级护理天数等信息是否满足ADRG所细分的DRG进行匹配分入DRG；其中最为常见的细分DRG条件就是其他诊断所决定的合并症或并发症条件，详见下图。
四
案例详解
患者男 68岁 医嘱离院
主要诊断：K80.000x004 胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作
其他诊断：K86.000 酒精性慢性胰腺炎、I10.x04 高血压2级、E11.600x051 2型糖尿病伴血糖控制不佳
主要手术操作：51.2300 腹腔镜下胆囊切除术
1. MDC分组
第一步由于手术操作信息不符合器官移植、呼吸机使用超过96小时或ECMO，故进入第二步；由于年龄或主要诊断不符合第二步年龄小于29天或源于新生儿诊断的婴儿，故进入第三步；由于主要诊断或其他诊断为不含有HIV，故进入第四步；由于主要诊断与其他诊断不符合发生二处及以上严重创伤，故进入第五步；第五步，根据该病例主要诊断K80.000x004 胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作属于MDCH 肝、胆、胰疾病及功能障碍主诊表内容，故确定该病例MDC为MDCH 肝、胆、胰疾病及功能障碍。
2. ADRG分组
由于该病例的主要手术操作51.2300 腹腔镜下胆囊切除术无法与MDCH的第一个ADRG-HB1 胰、肝切除和/或分流手术、第二个ADRG-HC1胆总管手术的主要手术操作表内容相匹配，与第三个ADRG-HC2 胆囊切除手术的主要手术操作表内容相匹配，故确定该病例ADRG为HC2 胆囊切除手术。
3. DRG分组
其他诊断K86.000 酒精性慢性胰腺炎，MCC，表6-3-113；I10.x04 高血压2级，nCC，E11.600x051 2型糖尿病伴血糖控制不佳，CC，表6-3-43。
由于主要诊断K80.000x004 胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作属于表6-3-113 ，故K86.000 酒精性慢性胰腺炎的MCC不成立，该病例并发症与合并症最高级为E11.600x051 2型糖尿病伴血糖控制不佳的CC。
此时，若本地分组方案存在HC23 胆囊切除手术，伴有并发症或合并症，该病例则入组HC23 胆囊切除手术，伴有并发症或合并症；若本地分组方案只存在HC29 胆囊切除手术，此时则不再关联病例是否存在MCC或CC，统一分入HC29 胆囊切除手术。
注：以上内容仅代表笔者个人观点，不代表各地医保部门官方解释，请以本地医保部门解释为准。
来源 | 郑经说双D
编辑 | 符媚茹 高鹏飞
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