商业漫谈
Jane's interview
「我当然想做一个好医生了。」
文 | 卫诗婕
本期思考伙伴｜S 医生（北京市某三甲医院主治医师）
「麻药不睡、血压不降、泻药不泻」。
这是农历蛇年春节前，来自上海瑞金医院的普外科主任郑民华在接受财新采访时，形容集采药药效不稳，讲到的一句话。
这句话迅速成为各大媒体的标题，并在互联网平台上被热议。就在几天前，医保药监局首次回应了这一说法，这条新闻再次登上微博热搜。
我在热搜当天邀请了某三甲医院的主治医师 S 医生，录制了一期访谈。
这期内容不仅包含着一线医生在临床中所遇到的各类集采药品、器材、报销制度的实践挑战，也涉及过去医疗产业链中的商业生态是如何被彻底打破，而这一切，对于普通公民而言，意味着哪些权利的获得与丧失。
进入正题之前，我想先推荐一部剧。
2019年，香港上映了一部以医疗改革为题材的电视剧《白色强人》——这部医改剧的核心主题词是角力与平衡：一场改革中，各方利益纠缠、博弈，复杂性尽显。
剧中构建了两个医生角色。
一个是绝对的正面角色唐明（马国明饰演），典型的「良心医生」画像：身为医生，一心捍卫公立医疗的公益性，反对私有化改革；
另一个是亦正亦邪的「伪反派」医生 YT（郭晋安饰演），心怀一定的政治野心，推动改革的背后亦有私心；
两个角色实际上是理想化与现实派的缩影与缠斗。
正如我们今天所聊到的医改话题，改革没有满分答卷，但处处充斥着两难，矛盾的表面张力，是不同利益之间的博弈，但实际上，是不同价值观之间的碰撞——这部剧最后给出的是一个理想化的结局，即，两位角色的不同价值观最终殊途同归，共同指向医者仁心。
我想，这也是面对这类沉重话题时，艺术创作者所能作出的最原始的呼吁。
与 S 医生的这期访谈，令我感触最深的有几点：
中国的中产缴纳着高昂的税收，但在未来会被不断挤压生存空间——这次医改最直观的体现就是医疗服务的两极分化：在集采制下，医疗会进一步普惠，这对贫穷的底层人群的确是福音，能够解决有医疗和没医疗的问题；富人自不必说，从来他们也不会选择公立医疗，改变也不大。但中产们，在公立医院所能获得的医疗服务，在不远的将来将会大打折扣。
医改和集采制度，已经彻底改变了原本的医疗产业链生态和供给间的平衡——这也是为什么《商业漫谈Jane's talk》这档栏目会涉及这个民生社会话题。公共利益空间的背后，也需要靠商业系统和生态去支持，而今日，旧的秩序被打破，新的秩序尚未建立（或者不知能否建立），一个颇为敏感的话题是，药品集采本质上是一种医药采购界的拼多多化。如何去理解这拼多多化，要去理解硬币的两面，情绪本身不起作用。
生态是一个重要的关键词。在今天的医疗场景内，年轻医生将会面临非常多挑战——医术的含金量本身就体现在丰富病例和场景的实操，而现有的医改体制会彻底改变这一点。
药品与医疗体制的监督一直是一个非常重要、但始终有待完善的领域。我在操作这期内容期间，也查询了一些重要的资料，将会附在文后。
以下是与 S 医生访谈后、查阅相关资料后得出的整理笔记：
Jane's interview
目前的医疗改革共分为三个部分：第一，药品和医疗耗材的集中采购，简称集采；第二，DRG 和 DIP 制度——指的是医保按病种、进行固定费用的报销支付。第三，医生的年薪制。
这三大措施的诱因，都是起源于医保内资金需要进一步规划使用——在中国，福建省的三明市最早做出了一种示范性实验：当地政府为了节约医保资金，想尽办法控制医疗费用——现在已经在全国铺开的DRG、DIP制度，药品耗材的集采，以及即将要在全国执行的医生年薪制，基本都是仿照三明医改。
分别解释一下这三个部分。
Jane's interview
01
集中采购：
药品和医疗耗材的「拼多多化」
所谓集中采购，有点类似于过去的计划经济，指的是政府联合医保单位，把各医院所需要的药品和耗材需求集中起来，需求量一汇总，就能够以量换价——进行集中采购，从而降低采购的成本。
没错，听起来非常的「拼多多」。
这样做当然事出有因：过去，的确存在过度医疗的现象——由于过去很长一段时间里，国家允许「以药养医」，即默许药品和检查的一部分收入归为医生的「灰色收入」（因为医生的阳光收入并不高），这样一来，的确存在一些黑心医生乱开检查和药方，构成了过度医疗，也大量消耗了医保资金。
目前，从结果来看，集采的确实现了节约医保花费的目的——以过去的手术耗材为例，心内科所需要的心脏支架，骨科用的钢板、螺丝钉，消化科所需的介入材料（如球囊）等，这些耗材在集采后的价格都大幅降低了。
以骨科手术用的钢板为例，过去一块钢板的价格高达2万元左右，集采后的价格低至3000元左右，甚至更低。
但 S 医生认为，过去 2 万元的溢价中，也包含了医药器械商的「服务」：
比如我们骨科要做手术，术中需要有人（器材商）帮助我们操作透视仪器；骨科耗材很多，作为医生，没有那么多时间研究每种耗材的说明书和具体特性。在过去，厂家的人可以跟台手术——术中遇到各类有关耗材的使用问题，随时都可以问厂家的人。
但现在绝无可能了——过去半夜两点我需要手术，厂家的人随时可以扛着器材抵达现场。现在至少需要提前一两天告诉人家，他才能准备。因为他们的利润被极致地压低了，服务态度也大幅下降，到点就下班，下了班绝对不给你多干。
这也客观上导致了手术排期变久。
无论是在财新对于集采的相关报道中，还是在我对 S 医生的访谈中，都提到了一个具体的场景：
即集采招标的现场——所谓集采，其实是相关部门联合卫健委及医院代表，与药品或耗材制造厂商谈判，进行公开招标。从结果来看，中标的产品基本都贴着成本价报价，S 医生的原话是「疯狂压价，压得我目瞪口呆」——这样做的逻辑是，一旦中标，将获得海量订单，即符合「薄利多销」的逻辑。
这也是为什么，集采的本质类似一场对医药产业链的「拼多多化」。
S 医生观察到，部分进口耗材已经放弃、或者传闻准备放弃集采招标，甚至行业内传闻，部分外资器材商准备撤出中国市场。
「现在集采药中，还有一部分进口药和进口耗材，但在未来，进口药商可能会被「熬走」」。
这里，还需要缕清一下原研药、进口药、仿制药和国产药这几个概念。
原研药，指的是原创性新药，一般是由制药公司通过自主研发，首次在世界上研制并获准上市的药品。这类药品通常享有专利保护——由于其研发过程耗时长、成本高，所以某种程度上，专利期的保护也是在保护创新，也保护创新的可持续性。
通俗来说，专利期保护的，正是原研药背后的创新机制。也是所谓「进口药」高价背后的商业逻辑与伦理。
而在专利保护期结束后，该药物就要公布其主要成分的化学式，这时，仿制药就登场了——但仿制药并不意味着简单抄袭：原研药厂并没有义务公布相关工序、流程细节、辅料等等，这些依然要靠仿制药厂自行研究。
据 S 医生介绍，集采药中，目前还是以仿制药为主——由于「价低者得」，仿制药在成本和售价方面有先天优势。而其中，又以国产仿制药占集采药的多数。
仅以 S 医生的临床实践观察来说，在骨科手术中，他遇到过「国产螺丝钉掉金属屑」、「锁钉拧不紧」、麻药无法立刻见效、效果时长缩短、手术耗材出现问题等等，且，「麻药出现问题的情况还不少见」。
总的来说，集采是一柄双刃剑——
它的正面影响是的确进一步实现了医疗普惠，在我查阅资料及调研的过程中，一些从业者的确认为，中国的医疗普惠在世界范围内其实属于「相当不错」的水准：集采后的价格能够使更多人——尤其是蓝领、农民等底层人群不会因为一些常见病而「返贫」。
低价解决了有医疗和无医疗的本质选择问题。
而剑的反面，则是新制度解决了旧问题，但带来了新问题。这个问题可以转换成对于拼多多的思考，拼多多对于产业的蝴蝶效应，带来了什么？可以去看看我之前写的文章《》。
当产业利润被无限压薄，同时缺乏激励创新的机制，基本上就容易进入无下限内卷的循环。
Jane's interview
02
DRG & DIP 制度：
拒收病人的现象从哪来？
所谓 DRG（Diagnosis Related Groups，诊断相关组）和 DIP（Diagnosis-Intervention Packet，诊断干预包），可以通俗地理解为把疾病按照病种来打包，进行医保付费。
最明显的表现是确定了每种疾病的医保支付（结算意义上的）上限。比如阑尾炎的治疗，医保支付的上限假定为 1000 元。但实际临床的案例中，可能会出现特殊病例——比如当病人有并发症，其实际治疗花费很容易超过 DIP 和 DRG 的限制，即超过这 1000 元的上限。
一个年轻人身体很健康，做完手术可能第二天就可以出院。
而一个有着基础疾病（如糖尿病、高血压心脏病史或心梗病史等）的老年人，住院期间容易形成并发症，一旦形成并发症，治疗费用一下子就上去了，超过 DIP 上限的部分，将会由医院来承担。
为什么超出上限的部分会由医院来承担？
我们可以将患者、医药、医保三者结算的过程视为三个环节：患者与医院结算（患者支付前）——医保与患者结算（患者支付时）——医保与医院结算（患者支付后），这三个环节是按顺序先后发生的。
医保跟医院结账是滞后的。
假设一个病人先在医院花费 2, 000 元治疗费，他在和医院结账时将按照医保比例结算，假设按照过去比例，医保报销 90%，即病人自己支付了 200 元，病人与医院、医保此时已经分别结算完毕。
但往往是在几个月甚至半年之后，医保会和医院再进行一次结算：这时医保就开始查，「这个病医保上限只能出 1000 元」——那么结果是，剩余的 800 元只能医院自己掏。
这也就是为什么医院会亏钱的逻辑。
这个过程中，医院的角色类似于员工为公司垫付了资金，而在员工向公司报销结算时，不一定能拿回所有垫付资金。
DIP 制度的本意，在于控制「过度医疗」，减少不必要的检查和治疗。但在实际的临床实践中，医院和医生不得不小心地计算并控制治疗费用——使治疗费用不超过医保的支付上限，就像控制在锅炉上的热水，水满则溢，水少则干。
DRG DIP 的设计，基本能覆盖九成以上的病例， 但总有一些特殊病例你会超费——这也是为什么，现在好多重病人、特殊病人以及花费高的一类病人，许多医院就都不愿意收。因为收了，医院就得赔钱。
医院还得小心控制着医药费的支出——高了不行，医药会赔钱。低了也不行，假如医保每年给这家医院4000万的额度，而实际这家医院年终只使用了3000万的额度，那么很有可能，第二年这家医院的医保额度将会下调至3000万元。
S 医生说，DIP 制度执行后，他对于手术的热情很快被浇灭——
DRG 执行之前，我们（动手术）来者不拒，像我们这类喜欢做手术的医生，来了以后立刻提供治疗。但是 DRG 执行以后，一开始还没有集采，对于骨科手术来说，一块钢板两万，但是骨科手术上限4万8，分分钟超 DRG 上限，我们就不太敢做手术了，一些手术做一台赔一台，一天只能收一个。
那时真不愿意接手术啊，来了（病床）真想推走。但急诊来的病人往往很危急，不收心里过意不去，收了就得赔钱。真的很为难。
这是第一阶段。就这么执行了小一年。
后来集采来了，药品和手术耗材的价格大幅降低，对于大部分病人，DRG 是不超了（除非极特殊的病人），但我叫不来厂家了。手术不是随时都能做了。
而即便是集采后的现在，对于特殊病人来说，如果按照治病的原则，一套下来，还是会超DRG。实际临床中，有大量非医疗的问题，所谓的「良心医生」将很难生存。
Jane's interview
03
医生年薪制：
公立医院的好医生，可能越来越少
去年年底国家已经放出明确信号：未来五年之内，全中国都要广泛地实行医生年薪制。
根据各地的经济发展，不同的地区之间可能有所差异。但年薪制意味着同一地区内，医生的收入只与职称相关——一个顶级公立三甲医院的医生过去会远高于更低级别的医生，二者的工作量也不一样。但执行年薪制后，二者会有相同的薪资待遇。
除此之外，集采制和 DRG、DIP 制度已经完全打掉了过去医药、器材、检查给医生带来的灰色收入——这意味着，公立医院医生的实际收入会大幅降低。
S 医生以自己举例，他工作 10 年，目前是主治医师，实行年薪制后，每年年薪将不多于 20 万元，「在DIP等各项规定下再扣点，扣掉五险一金，税后应该是年收入15万左右」。
他半开玩笑说，「我也许得逃离北上广。」
S 医生认为，实现定薪制后，可能会有大批资深医生离开公立医院，而年轻医生的处境会很艰难——
一方面体现在薪酬，「15万的年薪要在北上广深这样的大城市生活还是很有压力的。」
另一方面则体现在医术的成长和精进。对于年轻医生而言，集采带来的是在临床实践中，医生接触到的药品和手术器材种类会大大受限；而 DIP 制度则会使医药尽可能少收疑难病人——这会使得年轻医生接触到的病例丰富性大大减少，医术的精进本就仰赖丰富的临床实践，这样一来，年轻医生获得的锻炼也会受到影响。
「为什么我们都认为三甲医院的医生医术更强？其中很重要的原因之一，就在于三甲医院接受的病例数量和丰富度远大于低级别的医院。医生的医术就是在各类不同的病例中，练就出来的。」
Jane's interview
04
为避免歪楼，有必要强调一点：
这些讨论，并不是在讨论集采和医改制度的该与不该，而是实践的有效性和挑战。
正如上海政协委员们的发声中，反复强调了一点——医生们并不是在否定仿制药，而是在呼吁集采制为原研药留出窗口、以及针对集采制下的药品监管，如何能够进一步到位的问题。
我在查阅本期资料时，发现一个数据。
根据 FDA（美国食药监局）报告，2023 年，FDA 的 GMP 监察总共花费 1.93 亿美元（约合人民币14亿元），相当于中国国家药监局当年总支出的30倍。
这里提到一个新概念，GMP（Good Manufacturing Practice，良好生产规范），是药品质量控制的核心，包括对药品生产过程、环境、设备和人员的全流程管理。
在中国，GMP监管主要有两种形式，一是由企业主动申报，药监部门核查、批准；另一种是随机检查。
但在实践中，有一种现象细思极恐，即属地的地方保护主义。
财新关于集采制的系列报道中提及，
如果仿制药企业在上市后申请变更原料、剂型和生产工艺等，会根据变更对药品安全性、有效性和质量可控性产生影响的风险，分为重大变更、中等变更和微小变更。其中，重大变更需要在国家药监局药审中心备案，中等及以下变更可以在省级药监部门备案。
但在实践中，多位行业专家向财新指出，监管执行力度远比制度设计宽松。这是因为，区分重大和其他变更的标准比较模糊，对监管人员的专业水平要求较高，属地管辖又为地方保护主义留下空间。一位不愿具名的药学专家提到，在某些西部地区，当地监管部门会与企业达成某种合谋。药企采取各种各样的方法压缩成本，监管部门出于利益保护或吸引投资的考虑，对某些潜在行为“网开一面”。
我总结一下：属地管辖下，企业通过省级部门备案变更工艺的空间较大。
也就意味着，无限挤压利润而造成药品质量问题的可能性，是很大的。
最后，播客发布的当天，《商业漫谈》的听友群里，有听友推荐了一本书，《仿制药的真相》。也推荐给大家。
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祝大家身体健康。
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