纵览2024年国内外心衰指南，看SGLT2i在心衰治疗中的核心地位

心力衰竭（心衰）是一种全球流行疾病，影响着全球超过6400万人，且患病率仍在不断增长，给患者的生活质量和医疗资源带来了巨大挑战。近年来，心衰治疗领域取得了显著进展，尤其是钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的出现，为心衰患者带来了新的希望。2024年，国内外多项心衰指南/共识/建议进一步夯实了SGLT2i在心衰治疗中的核心地位，强化了其在全射血分数心衰患者的重要作用。本文汇总了2024年国内外心衰指南对SGLT2i的相关推荐，以期临床能更合理地应用SGLT2i，给患者带来更多获益。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》1

发布期刊：中华心血管病杂志；发布时间：2024年3月

时隔6年，根据国内外最新临床研究成果，结合我国国情及临床实践，并参考最新国外心衰指南，在保持既往《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》基本框架的基础上，对心衰领域新共识和有循证医学证据的诊治方法进行全面更新。

心衰的预防：

指南推荐在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中使用SGLT2i降低心衰住院风险（Ⅰ，A）。在合并糖尿病的心衰患者中亦推荐使用SGLT2i以降低心衰住院风险。

HFrEF患者：

有症状的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。

HFmrEF和HFpEF患者：

推荐在射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）/射血分数保留的心衰（HFpEF）患者中应用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的风险（Ⅰ，A）。

心衰合并肾功能不全患者：

专家建议在治疗心衰合并慢性肾脏病（CKD）的患者时，应根据肾脏功能指标使用SGLT2i。

指南强调，对所有诊断为HFrEF的患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗。推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、SGLT2i四联疗法作为HFrEF患者的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。在优化药物治疗过程中应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，推荐不同机制药物联合起始治疗，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益，治疗中应注意监测患者症状、体征、血压、心率和心律、肾功能和电解质等。

《心力衰竭常见病因及合并症的基层处理专家建议》2

发布期刊：临床心血管病杂志；发布时间：2024年3月

心衰是我国基层医院慢病管理的重要内容，其病因与合并症的及时处理可改善患者预后。该专家建议依据近年心衰治疗进展，对基层医院常见心衰病因与合并症（包括心血管疾病和非心血管疾病两大类）临床治疗内容予以更新，并对及时向上级医院转诊提出专家建议，指导基层医师临床实践。

HFrEF合并T2DM患者：

HFrEF合并2型糖尿病（T2DM）患者治疗策略与HFrEF 类似；T2DM合并有症状的心衰或心血管高风险的患者，建议使用SGLT2i；若血糖仍控制不佳，优先使用二甲双胍、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或二者联用。

心衰合并肾功能不全患者：

对于血清肌酐水平（Cr）<265.2μmol/L（3mg/dL）的患者：①HFrEF优先选择ARNI和SGLT2i可以延缓肾功能恶化；②ARNI/ACEI/ARB或SGLT2i的启动可能引起肾功能短暂下降，若Cr升高 <基线50%且<265.2μmol （3mg l），或sglt2i使用时估算的肾小球滤过率（egfr）下降<基线10%且> 25mL/min/1.73m 2，可暂不考虑停药，但需密切监测肾功能及血钾水平。

《2024 ACC专家共识决策路径：射血分数降低的心力衰竭的治疗》3

发布期刊： J Am Coll Cardiol；发布时间：2024年3月

美国心脏病学会（ACC）于2024年3月发布了关于HFrEF患者治疗的优化决策路径专家共识，回答了针对HFrEF的十大关键问题，提出了“4 大支柱”的药物治疗方案。指南指出，一旦确诊HFrEF，应立即且迅速地启动“四大支柱”药物治疗，以确保患者尽早获益。可以同时开始和（或）滴定1种以上药物，在某些情况下，可同时开始使用全部4类支柱药物。

SGLT2i是HFrEF“4大支柱”的核心治疗药物之一，在有症状的慢性HFrEF患者中，无论是否存在糖尿病，均可降低心衰住院风险和心血管死亡率。因SGLT2i的降血压作用非常小，对于血压较低的患者，SGLT2i可能是首选方案之一。此外，使用SGLT2i可降低接受MRA治疗的患者发生高钾血症的风险，并最大限度地降低后者在指南指导的药物治疗（GDMT）中停用的风险。并且，SGLT2i以固定剂量使用，不需要滴定，使用方便。

图1. 指南指导的药物治疗策略

《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》4

发布期刊：中华全科医师杂志；发布时间：2024年6月

心衰已成为我国重要的公共卫生问题，患病率逐年上升。在基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，心衰的管理存在一定困难。本指南主要面向基层的全科医师和心血管科医师，以帮助他们在资源有限的情况下为心衰患者提供优质的医疗服务。

心衰的预防：

糖尿病患者应使用SGLT2i（Ⅰ，A）。对于T2DM伴CKD患者，推荐使用SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院或心血管死亡风险（Ⅰ，A），推荐使用新型MRA以降低心衰住院风险（Ⅰ，A）。

HFrEF患者：

明确诊断HFrEF后，首先应使用利尿剂治疗容量负荷过重引起的症状和体征，启动GDMT。应尽早启动 ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i、β受体阻滞剂、MRA治疗，除非有禁忌证或不能耐受。应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，小剂量药物联合优先。在有症状的HFrEF患者中应使用SGLT2i（达格列净或恩格列净），以降低心衰住院和心血管死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。

HFmrEF患者：

对于HFmrEF 患者，应考虑个体化的治疗方案。应使用SGLT2i以降低患者心衰再住院和心血管死亡风险（Ⅰ，A）。可使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA，尤其对于左室射血分数（LVEF）接近40%的患者，以降低死亡和住院风险（Ⅱb，B）。

HFpEF患者：

应对HFpEF患者进行综合管理，包括基础疾病及合并症治疗，如冠心病、高血压等（Ⅰ，C），应根据具体情况选择SGLT2i（Ⅰ，A）、利尿剂（Ⅰ，B）、ARNI/ARB（Ⅱb，B）、MRA（Ⅱb，B）等药物进行治疗。研究证实SGLT2i可降低HFpEF患者心衰住院和心血管死亡风险。指南建议，HFpEF患者应使用 SGLT2i（达格列净、恩格列净），除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。

《2024 HFA-ESC科学声明：女性心力衰竭的表现、诊断和治疗差异》5

发布期刊： Eur J Heart Fail；发布时间：2024年8月

心衰在诊断、治疗和并发症管理等方面存在性别差异，基于性别特异性的疾病管理对心衰患者而言至关重要。2024年欧洲心脏病学会-心衰协会（ESC-HFA）发布了有关女性心衰的表现、诊断和治疗差异的科学声明，以期规范女性心衰患者的治疗。声明中指出，SGLT2i对女性和男性死亡率和心衰事件的影响相似，且其获益在HFpEF/HFmrEF患者的性别之间也相似。

《2024 ACC心衰住院患者临床评估、管理专家共识》6

发布期刊： J Am Coll Cardiol；发布时间：2024年8月

ACC发布了2024年心衰住院患者临床评估、管理和病程的专家共识决策路径聚焦更新报告。共识强调，无论LVEF如何，心衰住院患者都应在整个住院期间使用SGLT2i治疗。同时强调在病情稳定后开始HFrEF的其他支柱药物治疗。共识指出，强有力的证据支持应用SGLT2i可进一步降低全射血分数范围的慢性心衰患者（伴/不伴2型糖尿病）的发病率和死亡率。此外，SGLT2i和MRA对降低血压和心输出量几乎没有影响，在无禁忌证的情况下，可在住院期间随时启用，并在出院后继续使用。