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精准靶向点燃希望，医患携手谱写生命奇迹。
在医学的浩瀚星河中，每一例患者的诊疗过程都是一段充满挑战与希望的旅程，闪耀着医者仁心与医患同心的光芒。本期的「“医”面之缘，走向治愈」，聚焦于复旦大学附属华山医院李圣青教授、张媛媛教授团队所接诊的一位“钻石突变”的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，从突发脑梗危急入院到诊断为ALK阳性NSCLC，再到精准靶向治疗而重获新生，这段故事的背后有哪些不为人知的艰难时刻，又有哪些感人至深的动人瞬间？接下来，走进本期“医”面之缘，共同解密ALK阳性NSCLC危重症患者如何成功抗癌。
患者“昏迷”入院，危在旦夕，
最终被诊断为ALK阳性晚期NSCLC
2024年2月，江西一位60多岁的老年女性患者因突发脑梗收治进当地医院，完善CT检查后提示颅内发现多发急性脑梗，大脑中动脉闭塞，还有颅内占位性病灶及脑水肿表现。当地医院立刻下达了病危通知书，建议家属做好心理准备。家属心如刀绞，却不愿就此放弃，多方打听后，决定将患者转运至复旦大学附属华山医院（下方简称为：华山医院）寻求希望。
张媛媛教授表示：“我院神经内科接诊这位患者时，GCS评分为7分，意味着患者已处于深昏迷状态。”神经内科医生迅速完善了相关检查，试图尽快揪出导致昏迷的“幕后黑手”。PET-CT显示，患者右肺上叶尖段有一3.1cm*2.9cm大小的类圆形软组织影；颅内多发病灶；左室心尖部结节样放射性摄取异常增高影；右侧锁骨肩峰端、右侧肩胛骨溶骨性骨质破坏。这些结果提示患者可能是肺癌伴多发转移，于是患者转至李圣青教授、张媛媛教授所在的呼吸与危重症科继续就诊。而后，张媛媛教授为其进行了超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA），病理结果显示腺癌。最终这位患者的诊断为肺腺癌（cT2aN3M1，ⅣB期），伴有急性脑梗死。
患者昏迷的原因也浮出水面，由于肺癌脑转移病灶压迫所致。李圣青教授表示：“华山医院接诊这类肺癌脑转移的患者积攒了丰富经验，有的患者是昏迷入院，也有很多患者是脑转移病灶导致的偏瘫，由轮椅或者平板车入院。对于肺癌脑转移患者，我们首先需要明确患者是否存在基因突变，如果有基因突变则可以选择相应的靶向治疗，如果没有基因突变可以给予免疫联合化疗的治疗方案。”
虽然诊断明确，但患者此时处于昏迷状态，PS评分4分，临床情况不容乐观，不适宜接受化疗，治疗难度以及预后可想而知。张媛媛教授谈到：“在患者还未明确诊断的昏迷期间，家属每日在监护室病房外抱头痛哭。”起初以为是脑梗死，患者的儿子、女儿抱着莫大的求生希望，辗转来到全国闻名遐迩的复旦大学附属华山医院神经内科就医，而晚期肺癌的诊断又让患者一家仿佛跌入了无尽的深渊。肺癌脑转移、脑梗死导致患者仍昏迷不醒，此时更不可能耐受化疗等抗肿瘤治疗。几近绝望之际，基因检测结果为患者的治疗带来了全新转机。结果显示，患者存在ALK融合突变，这是一种在NSCLC中相对罕见的基因突变，却因其对靶向药物的优异响应，被学界称为“钻石突变”。
洛拉替尼强效颅内疗效，迅速逆转“昏迷”实现意识转清，现已回归正常务农
在明确患者为ALK阳性NSCLC诊断后，李圣青教授、张媛媛教授团队迅速制定了治疗方案。 考虑到患者病情危重，脑转移症状尤为突出，他们决定采用三代ALK-TKI洛拉替尼进行靶向治疗。
李圣青教授谈及选择洛拉替尼方案的原因：“2011年首个ALK-TKI克唑替尼问世，到2022年，三代的ALK-TKI洛拉替尼在国内上市，获批用于ALK阳性的局部晚期或转移性NSCLC，不到1年时间便加速准入国家医保目录，极大地减轻了患者的用药经负担，也是这一治疗领域所取得的突破性进展。目前针对ALK融合基因突变的靶向药物已呈现出‘三代同堂’景象，《中国临床肿瘤学会（CSCO）肺癌诊疗指南》、《美国国立综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌指南》等国内外指南均推荐洛拉替尼为一线治疗首选。
从全程管理的角度，一线治疗用药选择十分重要。一代ALK-TKI克唑替尼中位无进展生存期（PFS）约为11个月[1]。二代ALK-TKI阿来替尼可以达到34.8个月[2]，序贯三代ALK-TKI，二线治疗仅能获得9.9个月的PFS。而三代ALK-TKI洛拉替尼，在2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会上公布的CROWN研究数据显示，mPFS超过了60个月，5年PFS率达60%[3]，这是迄今为止报道的在晚期NSCLC和所有转移性实体瘤中使用单药分子靶向治疗的最长的PFS。
针对我们收治的这位患者，考虑到她是ⅣB期肺腺癌伴脑转移，且脑转移的临床症状非常严峻，我们首要解决的就是其脑转移病灶所带来的一系列临床问题。在脑转移控制方面，洛拉替尼在亚洲患者中的颅内完全缓解（CR）率接近70%[4]。基于洛拉替尼优异的颅内疗效，我们为这位患者选择了洛拉替尼一线治疗。”
张媛媛教授分享了这位患者使用洛拉替尼前后明显的变化：“患者在用药前仍是昏迷的状态，口服洛拉替尼一周后，神志和意识转清。治疗一个月后，患者就能下床活动。从影像学结果看，患者在用药的第二个月，颅内病灶明显缩小，第四个月已基本完全消失。肺部及其他转移灶也达到了CR。如今，患者不仅生活自理，还回归了正常的务农生活。在治疗过程中，患者也出现了一些轻度的药物不良反应，如一过性的肝酶升高、水肿、体重增加以及高脂血症等。但经过及时的对症处理，如保肝支持治疗、饮食调整以及降血脂药物的使用，将所有不良反应都控制在了可接受的范围内，确保了治疗的顺利进行。”
这位曾经在生死边缘徘徊的患者，现在竟在田间地头忙碌着，与往日一样耕种、收割，仿佛从未经历过那场生死考验，也不像是一位确诊为晚期肺癌的患者。春播、夏耘、秋收、冬藏，四季轮回间，患者重归农耕，续写着生命的华章。
华山医院呼吸科肺癌全程管理经验
值得借鉴，助力肺癌“慢病化”进程
在李圣青教授、张媛媛教授团队的努力下，这位患者从脑梗昏迷入院，到被确诊为晚期肺癌伴全身多发转移，再到发现ALK融合基因突变，接受系统规范的靶向治疗后，最终实现了肿瘤病灶的完全消失，现已回归正常务农。 这一过程充分体现了华山医院呼吸科在危重症患者救治危重肺癌患者方面的专业实力与丰富经验，以及确诊后患者家属绝不放弃、积极救治的决心，医患双方携手共进，创造出生命奇迹！
华山医院是国家疑难少见病诊疗中心，来呼吸科诊治的患者，绝大部分是疑难和危重症患者，其次是肺癌患者。李圣青教授表示：“复旦大学附属华山医院呼吸与危重症医学科建科已有60余年，自其建科以来，我们不断地拓展医疗服务范围，创建和引进了多项的先进技术，建立了多个临床亚专科，尤其是肺癌亚专科、呼吸气管镜介入诊疗亚专科、肺血管病亚专科以及呼吸危重症亚专科等等。这些亚专科对于呼吸学科的发展和患者的全面诊疗都发挥了积极的治疗作用。尤其是肺癌，我们专门建立了肺癌的多学科（MDT）门诊，包括了呼吸科、胸外科、放射科、放疗科和病理科等，针对现在肺癌免疫治疗的应用，我们也建立了肺癌免疫治疗相关不良反应MDT门诊。
呼吸科在肺癌诊疗中也发挥了重要作用及优势，首先，在早期诊断方面，体检中发现的肺部结节需要呼吸科医生进行辅助检查、影像学评估并综合分析；同时呼吸科医生在肺癌患者内镜活检诊断中极具优势，是肺癌早期诊断的主要执行者。其次，如果患者已经发展为局部晚期/晚期肺癌，肺癌的分期评估、病理评估、分子病理学评估、驱动基因检测以及PD-L1检测等，均在呼吸科完成。针对驱动基因阳性患者，需要进行靶向治疗。针对无驱动基因突变的患者，我们可以选择免疫治疗。由于靶向治疗和免疫治疗的应用，使得肺癌逐渐地‘慢病化’。这一过程需要定期随访、复查及复诊，也使得呼吸科对于肺癌的管理模式由过去的负责诊断，发展为现在的全程管理模式。
此外，肺癌MDT讨论可以保证患者在手术、放疗、靶向和免疫等全身系统治疗或局部治疗方面最大化地获益。其中，病理科通过病理诊断明确肿瘤类型和分子特征，为精准治疗提供依据；胸外科在必要时可以进行手术切除；放疗科在局部控制方面发挥重要作用，如对脑转移病灶进行放疗。这一过程也是由呼吸科牵头、组织和主导，为患者提供最佳诊疗方案。”
华山医院呼吸科的全程管理模式，为肺癌患者提供了全方位、个性化的医疗服务，其成功经验为其他医院呼吸科提供了宝贵的借鉴。通过加强早期诊断、优化治疗方案、完善康复随访、建立多学科门诊，不断提升自身的诊疗水平和服务质量，为患者带来更多的希望和福音。
总结
本期“医”面之缘是一位因ALK阳性NSCLC引发脑转移而昏迷入院的危重患者，华山医院呼吸科凭借精准诊断，锁定患者“钻石突变”——ALK融合突变，在选择洛拉替尼靶向治疗后，以其优异的颅内疗效迅速控制脑转移。患者在短短一周内从昏迷到意识转清，四个月后颅内及全身肿瘤病灶完全消失，实现从“病危昏迷不醒”到“回归正常务农”的医学奇迹。随着靶向治疗药物的不断研发和精准诊疗技术的持续进步，我们正朝着实现肺癌“慢病化”、长期生存乃至“治愈”的目标稳步迈进。未来，期待更多像洛拉替尼这样的优秀药物不断涌现，以及越来越多的患者能够享受到精准靶向治疗带来的福音，将肿瘤“治愈”的梦想照进现实！
专家简介
李圣青 教授
复旦大学附属华山医院 呼吸科主任
医学博士，教授/主任医师，博士生导师
2008年赴美国明尼苏达大学做博士后研究2年半；2011年初赴美国Rochester市Mayo医院进修半年；2017年在美国MD. Anderson进修肿瘤多学科诊疗；2018年在美国哈佛医学院进修危重症医学。
2020年获中国医师协会优秀呼吸医师奖
中国医师协会整合呼吸专业委员会委员
中国生理学会 呼吸生理专业委员会委员
中华医学会呼吸分会肺栓塞与肺血管病学组委员
上海医学会呼吸分会委员兼肺血管病学组组长
上海康复医学会呼吸康复分会副主任委员
主持国家自然科学基金课题面上项目6项，国自然重点专项1项
主持国家重大新药创制子课题1项；主持国家“十一五”科技支撑计划子课题1项
主持军队2110重大课题1项
主持上海市超限制造子课题1项；主持上海市申康临床技术提升重大项目1项；主持上海市科委医学创新研究专项1项
发表肺栓塞、肺动脉高压和肺癌相关研究论文60余篇，其中SCI论文60余篇
主编专著7部，参编专著6部
申请发明专利4项
主攻呼吸危重症、肺癌与肺血管病的临床与基础研究
专家简介
张媛媛 教授
复旦大学附属华山医院 呼吸科主治医师
中华医学会呼吸病学分会会员
参与多项国家或上海市重点课题项目子任务
发表相关SCI论文数篇 参编专著2本
主要从事呼吸危重症 气管镜 慢阻肺 肺癌综合治疗
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参考文献：
[1]Solomon BJ, Mok T, Kim DW,et al. First-line crizotinib versus chemotherapy in ALK-positive lung cancer. N Engl J Med. 2014 Dec 4;371(23):2167-77.
[2]Peters S,Camidge D R,Shaw A T,et al.Alectinib versus crizotinib in untreated ALK-positive non-small-cell lung cancer[J].N Engl J Med,2017,377(9):829-838.
[3]Benjamin J. Solomon, et al. Lorlatinib vs crizotinib in treatment-naïve patients with advanced ALK+ non-small cell lung cancer: 5-year progression-free survival and safety from the CROWN study. 2024 ASCO LBA8503.
[4]Wu YL, et al. First-line lorlatinib vs crizotinib in Asian patients with ALK+ non-small cell lung cancer (NSCLC): 5-year outcomes from the CROWN study. 2024 ESMO. Presentation Number 1279P.
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