桡动脉穿刺是麻醉科常见的操作，尤其在大手术、手术时间较长、特殊手术体位及患者基础病情复杂等情况下，更加需要桡动脉穿刺。传统桡动脉穿刺使用触诊法。如操作者为初学者或操作对象为危重患者等特殊人群时，穿刺会具有一定难度。如出现桡动脉穿刺不顺利，可能导致血管内膜受损，从而引起穿刺部位血肿、血栓或栓塞、感染、假性动脉瘤及动脉痉挛、周围神经损伤等并发症。
目前，超声引导下桡动脉穿刺逐渐得到广泛应用。在超声明视下进行穿刺，可以提高穿刺成功率，并规避多次穿刺可能造成的并发症；此外，超声引导下穿刺还适用于传统触诊法置管难度大的特殊人群，如婴幼儿、肥胖、动脉粥样硬化、休克及老年患者等，特殊人群存在血管直径小、搏动弱、皮下组织松弛等特点，传统触诊法进行穿刺置管难度大，超声能清晰地显示血管结构、发现血管变异，帮助操作者找到最合适的目标穿刺位置和穿刺路径，达到提高桡动脉穿刺成功率和减少穿刺并发症的目的。
本文将探讨桡动脉的解剖、超声表现及超声引导下桡动脉穿刺的方法。
桡动脉的解剖
桡动脉起源于肱动脉，桡动脉在前臂肘窝处从肱动脉分出后，行向外下，先行经肱桡肌和旋前圆肌之间，继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行，绕桡骨茎突至手背，继而穿第1掌骨间隙至手掌，其末端与尺动脉掌深支相吻合形成掌深弓。桡动脉的下段仅被皮肤和筋膜覆盖，是临床触摸脉搏的常用部位，可在桡骨茎突的内上方触摸到其搏动[1]（图1）。
图1 桡动脉的解剖[1]
桡动脉超声表现
超声设备能清晰显示血管的位置、走行、直径以及周围组织结构。
1.形态与结构
二维超声：桡动脉在二维超声下通常呈长管状，边界整齐。横切面时，其形态为圆形，管壁厚度较厚且均匀，由内向外可分为三层，即内膜、中膜及外膜。内膜纤细平滑且连续，中膜为均匀一致的稍低回声，外膜为平整的稍强回声。纵切面时，桡动脉长轴图像为条状无回声，边缘整齐，走行偶有小的分支。
实时超声：能见到桡动脉的周期性搏动，且收缩期其内径增大，于舒张期其内径减小。
2.血流情况
彩色多普勒超声：正常的桡动脉在彩色多普勒超声下可见管腔内充盈良好、边缘整齐的色彩明亮的血液。每个心动周期都可见快速的红-蓝-红的循环式的色泽变化，直行的动脉段内的血流呈层流，表现为动脉管腔内的中央流速较快，色彩浅亮；管腔的边缘流速较慢，色彩较深暗。动脉内的色彩血流有搏动性，还可见红蓝相间的色彩变化。
超声引导下桡动脉穿刺的方法
1.适应症和禁忌症
在行桡动脉穿刺之前，需进行Allen试验：同时压迫尺桡动脉，握拳至手掌苍白，放松尺动脉，手掌手指颜色在5-15s内充血变红，则Allen试验阳性。
桡动脉穿刺的适应症包括：应用于复杂、重大手术患者；血流动力学不稳定的患者；无法测量无创血压的患者；需要反复抽取动脉血气分析的患者；需评价容量反应、应用动脉波形获得诊断信息的患者等。
桡动脉穿刺的禁忌症包括：Allen试验阴性者，穿刺点感染/外伤，出血倾向，手术操作涉及同一解剖范围等。
2.物品准备和患者准备
物品准备：包括超声探头（一般选择线阵探头，频率在5~13 MHz）、超声凝胶耦合剂、无菌巾、碘伏或新洁尔灭等消毒用品、无菌手套、穿刺针（如20 G/22 G穿刺针）、注射器、压力传感器等。操作时在超声探头上涂抹适量的凝胶耦合剂，并用无菌套膜包裹探头，尽可能排净空气，以免影响成像。
图2 桡动脉超声扫查常用探头和无菌处理
患者准备：患者常采用仰卧位，在仰卧位的基础上，患者的左上肢或右上肢（根据穿刺侧决定）应外展于托手架上，手臂平伸外展，手掌朝上，指尖指向穿刺者。为了进一步暴露桡动脉，便于穿刺，可以将患者的腕部垫高，并且保持腕关节处于略微过伸状态。有研究表明，老年人伸腕角度为45°时，桡动脉直径大于伸腕角度为 0°、15°、 30°、60°时的直径，因此45°组的穿刺成功率更高，操作时间更短[2]。
穿刺前可视情况适当静脉给予镇静药物。穿刺前消毒穿刺部位皮肤，并覆盖无菌巾，可在穿刺点皮下予少量利多卡因局部麻醉以减轻患者疼痛。
图3 桡动脉穿刺时患者体位准备
图4 伸腕角度影响长轴超声下桡动脉直径[2]
3.超声定位
扫描血管：将超声探头置于患者腕部，从腕部向肘窝方向扫描，寻找桡动脉。在超声图像上，桡动脉纵轴呈长管状，边界整齐，自近心端向远心端内径逐渐变细，有时被称为“双轨征”。
确定穿刺点：盲穿时一般选择搏动最强处（腕横纹近心端2-3cm即桡骨茎突近端1cm处），该部位桡动脉走形较直且相对表浅。在超声引导下，观察桡动脉的直径、走形、钙化程度以及距离皮肤的距离。应选择血管直径最大、钙化程度最低且距离皮肤相对较近的部位作为穿刺点。注意避开动脉迂曲和血栓形成的部位。已有研究发现，桡动脉穿刺点在腕横纹上4-5cm处较2-3cm处的成功率更高（因为腕横纹4-5cm处桡动脉管径更粗）[3]；桡动脉皮下距离大于2.8mm，较小于2.8mm时，穿刺成功率更高（较深皮下距离时桡动脉管径相对更粗；皮下距离较大时，穿刺针有更大操作空间）[4]。同时过厚的皮下脂肪会占据穿刺针的长度，因此有学者推荐腕横纹到腕横纹靠近近心端5cm之间作为理想穿刺区域。也可通过皮下注射生理盐水增加桡动脉深度（即桡动脉上壁与皮肤的距离，3岁以下患儿的最佳深度为2-4mm），从而提高穿刺成功率[5]。另外，适度增加桡动脉直径也能提高穿刺成功率，可以通过压迫同侧尺动脉或压迫桡动脉远端，增加桡动脉的血流量，进而增大桡动脉直径；或者使用硝酸甘油这类扩血管药物扩张血管[5]。
