旋转肌群（rotator cuff）又称肩袖，是肩关节周围的一群肌腱，包含肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌四条肌肉的肌腱。这群肌腱像是衣服的袖子一样包围肩关节，因此有此称呼。
肩关节是一个活动度很大的关节，而旋转肌袖是肩关节能维持稳定的主要原因。旋转肌袖因为血液循环不佳，一旦受损很难自行修复，累积长久伤害后便有可能撕裂。其撕裂伤相当常见，盛行率随着年龄而增加，六十岁左右大约15-20%有此问题。这边整理几篇你应该知道的研究结果。
旋转肌袖断裂和疼痛不一定有关系
第一篇是2014年来自澳大利亚的研究[1]，两位图像科医师将受试者分为三组，每组十位，分别为：目前有肩膀疼痛、过去有肩膀疼痛以及完全没有肩膀疼痛过这三组，而后送去做MRI检查。结果发现，每一组大部分病人都有肌腱病变或撕裂伤。也就是说有无肌腱撕裂伤并无法预测病人的症状。
日本的一项研究[2]也发现有症状的旋转肌袖撕裂伤大约占35%，有65%是没有症状的。另外，2014年的AJSM的一篇大型回顾性研究[3]也发现，有些病人在开刀修补后的图像追踪看起来肌腱有修复，他们的临床症状的确有改善；但有些病人肌腱看起来没有修复，他们的临床症状一样有改善。
这些研究的结果看似有点吊诡，但仔细思考后其实可以了解，那就是旋转肌袖断裂和疼痛没有直接的对应关系。那到底是什么造成病人的疼痛呢？有篇研究指出，发炎程度（发炎指标IL-8）的高低和疼痛的有无有着高度的相关性[4]。另外就是要去想，也许你的肩膀还有其他除了旋转肌袖撕裂伤以外，尚未被诊断出来的问题在让你痛。
开刀修补和没有开刀相比，并没有比较好！？
这个结论可能外科医师不喜欢看到。这边列举三篇研究。
第一篇是2010年由美国政府单位AHRQ所做的一篇大型系统性回顾[5]，该研究回顾了总共137篇研究，其中有5篇比较了手术治疗和非手术治疗的疗效（非手术治疗包含4篇的物理治疗以及1篇的冲击波治疗）。结果发现没有足够证据支持手术治疗比起非手术治疗能带给病患更多好处。
第二篇是2017年的一篇统合分析（证据力强的大数据分析）[6]，该篇研究共纳入三篇随机分配研究，共包含252位病患，结果发现在手术后一年，不管是疼痛分数（visual analogue scale）或是执行日常生活活动的能力（Constant score），开刀和没开刀的病人没有临床上显著的差异。
第三篇是2018年的一篇随机分配研究[7]，63位旋转肌袖全层断裂且慢性疼痛三个月以上的病人，没有开刀修补，只做运动和吃消炎药等保守治疗，结果五年后，有大约75%的病人使用保守治疗反应良好，剩下约25%的病人在保守治疗失败后最后接受了手术修补。手术组和保守治疗组于五年后的生活质量评价相当。
以上研究并非完全否定手术修补对病人的帮助。手术修补的确可改善症状和功能（尤其是小于55岁，因为创伤而断裂的年轻病人手术成功率和满意度很高）[8]，只是保守治疗也可带来差不多的改善。假使病人已试过保守治疗但依然疼痛，这时当然就是旋转肌袖修补手术介入之时。
如果不开刀，裂伤会不会变大？
有篇2011年来自以色列的研究[9]，作者用超声波追踪了未经手术治疗且有症状的旋转肌袖全层断裂至少5mm的个案共51例，时间长达2-3年。结果发现49%裂伤变大，43%不变，8%变小。在追踪时仍有疼痛的个案有较高的机会裂伤是变大的。
另外一篇2012年来自瑞士的研究[10]，共有24位未接受手术的脊上肌全层撕裂伤的病患，作者用核磁共振追踪脊上肌撕裂伤的大小，平均追踪了42个月，结果发现裂伤大小没有显著改变（只有25%裂伤变大），此外裂伤大小和病人的疼痛和外展肌力只有很弱的相关性。
这两篇研究告诉我们，不开刀裂伤不一定会变大（甚至可能变小或愈合），如果慢慢的肩膀就不痛了，会再裂更大的机会相对较低。
开刀修补后，肌腱真的就修复了吗？
一篇大型随机分配研究的数据[11]，有256位接受旋转肌袖修补手术的病人，一年后用核磁共振追踪，结果发现肌腱真的「修复」的只占56%。当初裂伤愈大的，修复的机会愈低。另外年龄是最重要的指标，随着年龄增长，肌腱因手术而修复的机会随之下降。
另外，开刀修补还会遇到一个最大的问题，那就是「重新裂伤（re-tear）」。有一篇大型回顾性文章[12]，纳入18篇研究，共954名慢性严重裂伤的病患（平均年龄63岁），于接受旋转肌袖手术修补约3-4年后追踪，结果重新裂伤的比率居然高达79%。
所以开刀似乎并不是一劳永逸的那般美好。除了开刀修补后肌腱未必真的修复之外，就算修复了也有将来重新又裂伤的可能。
结语
旋转肌袖撕裂伤的病患，都会面临到底要不要开刀修补这个决定。这篇文章尽量整理了一些证据力较高的医学研究，希望能让不知所措的人找到最适合自己的治疗方向。每个人的状况都不同，应该要和医师充分讨论后再做决定。
此外，无论是选择手术治疗，还是非手术治疗，康复是非常有必要的。
文中涉及的原文献如下
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1.Prevalence of abnormalities on shoulder MRI in symptomatic and asymptomatic older adults. Int J Rheum Dis. 2014 Nov;17(8):863-71.
2.Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population: From mass-screening in one village. J Orthop. 2013 Feb 26;10(1):8-12.
3.Rotator cuff repair: published evidence on factors associated with repair integrity and clinical outcome. Am J Sports Med. 2015 Feb;43(2):491-500.
4.Shoulder pain and intra-articular interleukin-8 levels in patients with rotator cuff tears. Int J Rheum Dis. 2017 Feb;20(2):177-181.
5.Systematic Review: Nonoperative and Operative Treatments for Rotator Cuff Tears. Ann Intern Med. 2010 Aug 17;153(4):246-55.
6.Surgery or conservative treatment for rotator cuff tear: a meta-analysis. Disabil Rehabil. 2017 Jul;39(14):1357-1363.
7.What happens to patients when we do not repair their cuff tears? Five-year rotator cuff quality-of-life index outcomes following nonoperative treatment of patients with full-thickness rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2018 Mar;27(3):444-448.
8.Repair of full-thickness rotator cuff tears in patients aged younger than 55 years. Arthroscopy. 2014 Oct;30(10):1366-71.
9.Natural history of nonoperatively treated symptomatic rotator cuff tears in patients 60 years old or younger. Am J Sports Med. 2011 Apr;39(4):710-4.
10.Evolution of Nonoperatively Treated Symptomatic Isolated Full-Thickness Supraspinatus Tears. J Bone Joint Surg Am. 2012 May 2;94(9):801-8.
11.Increasing age and tear size reduce rotator cuff repair healing rate at 1 year. Acta Orthop. 2017 Dec;88(6):606-611.
12.Arthroscopic Repair for Chronic Massive Rotator Cuff Tears: A Systematic Review. Arthroscopy. 2015 Dec;31(12):2472-80.
来源：康复小南宁
