这位室上性心动过速患者，在电复律后出现一过性T波改变，原因为何？
来源 | 医脉通
作者 | 王玉伟
01
案例篇
小张今年30多岁，4年前一次突发突止、持续数十分钟的 心悸 让小张记住了这个拗口的疾病——“阵发性室上性心动过速”。
当时就有人告诉小张，通过射频消融手术就可以根治疾病。
但哪怕是微创手术、介入诊疗，仅凭“心脏手术”这个名号就足以让大多数人望而却步，小张也不例外。
2个小时前，小张再次突发心悸症状，伴有胸闷、乏力，在家观察了好久，一直不见好转，自测血压90/70mmHg左右，较日常血压（120/80mmHg左右）已经出现了明显下降。到此时，小张才意识到，必须要去医院看看了。
门诊医生为其安排了 心电图 检查，果然是“阵发性室上性心动过速”（图1），立即安排住院。
图1 入院前心电图提示室上速
接诊医生就是我们的老朋友王乂，在了解小张病情后，立即安排电复律。100J同步电复律一次（图2）后转复成功，小张的心悸症状也迅速缓解，血压也很快恢复至正常。
图2 同步电复律
复律后，王乂立即留取心电图，心电图为“窦性心律，V1导联T波倒置，V2-V4导联T波双向”（图3）。
图3 复律后心电图见T波异常
王乂告诉小张，无论电复律还是药物复律，都是应急措施，只有射频消融手术才能从根本上杜绝疾病再次发作。小张经此磨难也是下定了决心，最终同意手术。
入院当日，完成 血常规 、生化、 肌钙蛋白 、甲功、心脏超声等检查，均未见明显异常，手术定于第二天进行。
手术当日，常规复查心电图（图4），发现“窦性心律，V1导联T波倒置”，V2-V4导联T波恢复直立。心脏电生理检查支持“阵发性室上性心动过速、结内折返慢快型”并行射频消融治疗，术后心电图与当日术前心电图无明显变化。
图4 次日心电图T波恢复
小张对手术治疗非常满意，术后第二天就选择了出院。
这位患者的诊治过程中规中矩，敏锐的王乂仍能从中捕捉到值得学习的知识点：这位室上性心动过速患者，在电复律后出现一过性T波改变，原因为何？
王乂立马叫来了规培学员们，展开了激烈的讨论——
02
猜想篇
王乂面带微笑看着学生们，简述了病史，并告诉他们：“患者为什么会出现‘一过性T波改变’？看看化验单，心肌梗死、甲功异常、电解质紊乱都已经被排除，还有什么答案呢？你们可以天马行空地大胆猜测，多么离奇的猜测都可以说出来。”
“张冠李戴！”学生A回答道。
王乂一愣，笑着说：“很跳脱的想法，确实是一种答案。但这两份心电图都是在我监视下做的，绝对不存在‘张冠李戴’、‘胸导联位置放置偏差’这些低级失误，大家在工作中也要注意落实‘查对制度’。”
学生B说：“这种情况下，最常见的原因是心肌缺血吧。”
王乂问：“可是他这么年轻，即没有冠心病的危险因素，也没有冠心病症状，啥原因导致心肌缺血呢？”
学生B：“嗯……室上速发作时心室率这么快，就好比做了一次‘运动负荷试验’，虽然转复了，T波恢复还需要时间。”
王乂：“运动负荷试验最重要的阳性心电图表现是J点后60~80ms的ST段水平型或下垂型压低或抬高≥1mm，并持续2分钟以上。”
学生A：“是啊，这个改变还是建立在‘冠状动脉’有病变的基础上的，我觉得不成立。”
学生B有些不服气：“那你说个答案？”
学生A的思维依然跳脱：“电复律时强烈的电刺激把心肌给电‘麻痹’了！”
学生B：“你是想说‘心肌顿抑’吧？”
气氛已经活跃，王乂只需要旁观。
学生A：“对对，就是那种受到刺激后，心肌运动异常。”
学生B：“你想说‘应激性心肌病’，可是心脏超声不支持。”
学生A：“会不会电流刺激下，心脏内微小栓子脱落，造成了冠脉栓塞，然后自溶了？”
学生B：“天方夜谭，还不如冠脉痉挛可能性高。”
学生A：“会不会是生理性改变，比如交感神经兴奋……”学生解释不下去了，向王乂投来了“求教”的目光。
王乂说：“过度紧张、焦虑引起的交感神经过度兴奋，过度通气，还有体位变化，这些生理性改变都可以引起T波变化。餐后，食物中的糖吸收过快可引起的倾倒综合征，也可以导致T波振幅减低或明显倒置。但你们回想患者当时的状态，是否应该优先考虑这些答案？”
两位学生又开始发表各自的意见，给自己的猜测站台。
王乂露出了满意的笑容：“我这里还有一个答案，它叫‘电张调整性T波’。”
03
解答篇
从1964年以来，不少学者在间歇性左束支传导阻滞、右室起搏、 预激综合征 、频发室性期前收缩、 室性心动过速 、阵发性室上性心动过速患者中观察到，随着上述心室异常除极的消除，在恢复正常节律时仍可出现明显的T波变化并维持一段时间。
1982年，Rosenbaum通过对正常心脏施加心室起搏刺激，详细描述了这种现象，并将其命名为“电张调整性T波改变”。
电张性T波改变包括以下几个条件：
（1）临床上无器质性心脏病依据（右心室心尖部临时或永久性起搏后的电张调整性T波不受此限制，但要求起搏前T波正常）。
（2）T波改变的极性与心脏激动顺序改变（异常除极）时QRS波主波方向一致，这是其与其他类型T波改变（如原发性T波改变和继发性T波改变）的重要区别之一。
（3）T波改变时无ST段移位，T波改变未经任何处理可自行恢复。
这种T波变化大多出现在下壁和/或在心前导联中，异常除极持续时间越长，频率越快，就越容易出现T波倒置，且倒置幅度也越大、恢复时间也越慢（有研究发现最长恢复时间可超过1个月，最短可1天恢复）。
该患者室上速发作时，大多数导联QRS波的主波方向上（aVR及V1导联除外），V2-V4导联QRS波R/S≈1，引起的电张调整性T波表现为V2-V4导联正负双向也极为合理。
电张调整性T波改变是一种并不少见的电生理现象，不具有病理性意义。认识这种特殊心电图现象，结合患者病史作出正确判断，可避免不必要的 冠状动脉造影 等特殊检查。
当然，各位同行朋友也不能粗心大意，疏忽了心肌梗死、电解质紊乱等引起的T波改变的病理性原因。
参考文献：
[1] 曾立,杜一平,管一平,等.阵发性室上性心动过速后电张调整性T波变化的观察[J].华西医学, 2005,20(3):2.DOI:10.3969/j.issn.1002-0179.2005.03.042.
[2] 张晓,邱春光,张燕周,等.阵发性折返性室上性窄ORS波动过速终止后倒置T波的临床意义[J].临床心血管病杂志,2004,20(5):259-260.
[3] 王书箱,王振书,沈为忠.阵发性室上性心动过速引起电张调整性T波改变一例[J].临床心血管病杂志,1995(3).
[4] 侯琳.探讨各种原因所致电张调整性T波改变的心电学特征[J].中国医疗前沿,2012,7(18):2.DOI:10.3969/j.issn.1673-5552.2012.18.038.
责编｜米子 亦一
封面图来源｜视觉中国
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