疾病诊断相关分组(DRG)付费是以病例组合为基本依据，通过大数据研究分析方法，综合考虑病例的疾病诊断、治疗方式、合并症与并发症、年龄、住院天数等个体特征，将治疗路径相似和资源消耗水平相似的病例分到同一个病组中进行管理的体系，并以病组为单位制定支付标准付费。
一、技术特点
我国DRG付费既吸收了发达国家近40年的实践经验，又融入了中国特色的临床诊疗和医保管理。其具有以下特点。
1.临床充分参与
国家医疗保障局与中华医学会、中华口腔医学会就DRG分组方案的制订建立了长效战略合作机制。由技术指导组牵头，与中华医学会和中华口腔医学会推荐的医学专家组建专家组，分31个专业组定期论证并升级DRG核心分组方案。这是医保与医疗首次大规模、高层次的合作，临床专家深度参与方案制订，确保了DRG分组方案的科学性。
2.本地数据验证
DRG利用全国范围的医保历史数据进行统计分析，兼顾不同地区疾病谱、医保政策、经济发展水平等多种因素的差异，在三年试点期间，DRG1.0版分析了30个试点城市2016~2018年的6500万份病例，DRG1.1版分析了30个试点城市2017~2019年的6400万份病例。2021年，国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，“三年行动计划”期间，数据范围逐步扩大至全国开展DRG付费改革的城市，充分尊重地域差异，在合理性的基础上，确保分组方案的适用性。
3.自我纠偏机制
全面考虑临床治疗的复杂性特点，结合疾病诊断与手术操作代码的使用规则，首次引入了“排除”的概念，建立了其他诊断的排除规则。随着分组技术的进步，逐步分析并完善主要诊断、主要手术等排除规则，在尊重临床实际的同时，确保分组方案的合理性。
4.动态调整机制
DRG高度关注临床发展和技术进步，注重监测日常运行情况，及时跟踪医保政策变化，分析各因素变化对方案的影响，通过年度升级和日常维护的方式定期对分组方案进行优化升级。
二、分组技术
(—)数据基础
1.清单填报
按照国家医疗保障局《关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》的有关要求，2021年7月5日，其又制定并下发了《医疗保障基金结算清单填写规范》。规范中明确指出，医疗保障基金结算清单(以下简称“医保结算清单”)是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。
医保结算清单填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映患者诊疗、医疗收费等信息。清单填报要求按照国家医疗保障局统一下发的18项信息业务编码标准执行。西医疾病诊断代码统一使用《医疗保障疾病诊断分类与代码》，手术和操作代码统一使用《医疗保障手术操作分类与代码》，中医疾病诊断代码统一使用《医疗保障中医诊断分类与代码》，门诊慢特病病种代码统一使用《医疗保障门诊慢特病病种代码》，日间手术病种代码统一使用《医保日间手术病种分类与代码》。填写疾病诊断、手术及操作项目时应当同时填写名称及代码。特别值得注意的是，医保结算清单填报中与DRG/DIP分组密切相关的主要诊断、其他诊断和手术操作等信息的填报要求，必须严格遵守和执行。
2.数据准备
本书的数据采集特指一个地区开展DRG支付工作初期时的历史数据采集，详细介绍历史数据采集及使用(包括核心数据需求、采集范围、采集内容等)。
DRG分组方案是以海量住院诊疗数据和住院费用数据为基础，结合临床建议，从中提取规律特征后形成的住院服务分类工具。因此，方案开发所使用的数据来源至关重要，不仅要如实完整地反映全国各地的住院医疗市场的供给结构和服务消耗，还要覆盖各类人群、医院以及相应的时间段，只有这样才能保证制订出的DRG分组方案能够体现医学规律和临床价值。
现有DRG分组方案中，用来做分组的数据项主要包括参保人年龄、性别、出生体重、入院体重等个人信息;主要诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作、其他诊疗信息等住院诊疗信息以及实际住院天数、呼吸机使用时间、离院方式等数据;DRG技术规范中规定的进行权重费率测算的数据需要包括结算总费用、各类分项费用。这四类数据中，前三类数据来自病案首页或者医保结算清单，最后一类费用信息来自医保费用结算信息或医保结算清单。因此需要采集病案首页、医保费用结算信息或医保结算清单中的相关数据。
DRG支付工作开展初期，数据采集是获取足够多的、能代表一个统筹区住院医疗服务水平、质量、结构、费用等现状的信息，形成统一的数据样本，以便进行细分组定制、权重费率测算以及后续的医保基金绩效评价和医院医疗服务的评价。
高质量的数据既能保证细分组的合理性，也能保证权重和费率的测算符合本地医疗市场规律，从而得到服务供给方的认可。随着医疗服务变得更规范、更高效，医疗业务流程和医院服务流程都会发生相应的变化，会出现新的数据表述需求(新的疾病诊断或手术操作编码、住院服务的医保清单编码规范等)，相应的医保支付、审核、监管工作也会从原有的服务项目管理转向服务产出管理，也会有新的数据需求，这需要医保部门和医疗机构协同来解决。在新的支付制度下，医保部门和医疗机构应使用标准的代码分类，应用规范的编码原则，描述同样的服务内涵，进行统一的购买支付。
(二)分组规则
1.ADRG临床论证
核心疾病诊断相关组(AdjaCentDiagnosisRelatedGroup，ADRG)是DRG分组的重要基础。ADRG分组的原则以临床论证为主，统计数据验证为辅。DRG技术指导组协同中华医学会、中华口腔医学会，组织开展ADRG论证工作。通过收集实际应用中的问题，结合数据验证结果，组织临床专家进行日常维护和反馈，促进分组规则的持续优化。具体工作流程如下。
(1)ADRG分组问题收集和整理：收集和整理试点城市在应用分组方案进行付费实践过程中向DRG技术指导组提交的相关建议，以及临床专家对于本专业涉及的ADRG架构及内涵提出的相关建议等。
(2)问题分析和统计测算：将收到的ADRG分组问题进行分析，并根据所涉及的调整内容进行数据测算。
(3)召开论证专题会议：结合统计测算结果，讨论决定对此问题的初步采纳方案和修订建议。组织相应的中华医学会、中华口腔医学会临床学科召开论证专题会议，对ADRG分组问题进行充分交流和讨论，形成最终结论。
(4)论证结果的反馈和修订：将ADRG最终结论向试点城市或临床专家进行反馈，并在当前ADRG分组方案中进行修订，形成新版分组方案。
本篇文章为《医保支付方式改革蓝皮书2024版》中的精彩篇章，介绍了DIP支付方式的特点，以及其在大数据应用、区域点数法总额预算、付费单元确定、激励约束机制建立方面的设计理念。结合各地改革进度和实施落地情况，分析了DIP支付方式在技术规范和地方实施两个层面的重点和难点，形成各环节的管理流程，并针对DIP支付在应用中出现的问题提出优化方法和建议，形成理论和实践的双向互动，为实现科学、精细付费探索出一条具有中国特色的现代化之路。
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来源 | 中国医疗保险
编辑 | 徐冰冰 高鹏飞
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