本报(chinatimes.net.cn)记者杨燕 北京报道

美国耶鲁大学教授William Kissick提出过一个“不可能三角”理论,在医疗卫生领域,这一理论泛指在既定的约束条件下,一个国家的医疗系统难以兼顾高质量的医疗服务、低廉的价格和快速响应的时效性,简单来说,就是“又快又好又便宜”的医疗水平。

造成这一困境的因素有很多,政策指引、人才储备、硬件能力、医保基金……都是原因之一。

诸多桎梏下,国内创新药产业难免面临着两难困境。向前去看,国内研发实力和投入水平在全球市场仍然杯水车薪,长期高投入在当前资本市场似乎难以为继,而后退一步,集采和国谈对于没有技术含量的产品开出的价格并不“如意”,市场空间日趋逼仄。

“丙类”医保目录的出炉或许可以为当下的医药产业困境找到一条出路。近期,医保局明确“丙类”医保目录即将在2025年出炉,商业健康保险或许有望成为医保之外的一大资金支柱,解决创新药的支付难题。

“创新”背后的支付难题

过去的7年里,一年一度的医保谈判政策促进下,国内基本医保药品目录已经累计新增了835种新药,2024年医保局公布的目录名单中,新增的“全球新”创新药达到了38种,创历史新高。

尽管基本医保目录包含的品种和范围逐年扩大,但不得不承认的是,仍然有一部分新药仍没有被收入囊中,此外,关于“质量”和“价格”的争执在过往的医保政策调整中也屡见不鲜。

“丙类目录的出炉不仅能够为那些没进入医保的高价创新药提供一个支付渠道,也增加了患者的选择多样性,个体性的需求应该会得到进一步满足。”一位医药资深从业者对《华夏时报》记者表示。

早在2025年1月初,丙类目录即将出炉的消息就曾流传出多个版本,直到1月17日上午,医保局医药管理司司长黄心宇在新闻发布会上明确提到,在药品范围上,丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充,主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著,但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。

在使用范围上,医保局将采取多种激励措施,积极引导支持商业健康保险将丙类目录药品纳入保障范围。

具体的时间表上,丙类目录与每年的基本医保药品目录调整同步开展,计划于2025年年内发布第一版。而据医保局透露,由于丙类目录要与商业健康保险产品对接,必须留有一定的产品设计、精算、落地的时间,因此从2025年开始,医保药品目录调整时间会适当提前,预计从4月1日开始申报,争取9月份完成。

黄心宇同样提到,在落地应用上,国家医保局将探索优化调整支付管理政策,对于丙类目录药品可不计入参保人自费率指标和集采中选可替代品种监测范围,符合条件的病例可不纳入按病种付费范围,实行按项目付费。

在此之前,当我们聊到医保药品目录时,通常代指的是已经在国内运行多年的甲类药品目录以及乙类药品目录,两者和现在被热议的丙类药品目录不同的是,前者由国家医保统筹基金出资,按比例进行全额报销或报销80%左右,而后者则引入了“商业保险”这一新渠道,相关规则尚未正式面世。

“现在一年一度的医保药品目录谈判其实有一些潜规则,例如50万不谈,30万不进,之前CAR-T就多次被拒之门外,但是在类似惠民保之类的商业保险中,CAR-T的纳入反而被视为产品的亮点,可以想见商业保险对于创新药的价格包容度还是要高于医保统筹基金的。”上述行业人士表示。

在2024年的医保谈判中,已上市的6款CAR-T药物中有4款价格在百万级的产品通过了国家医保谈判目录的初审阶段,但最后均未出现在谈判桌上。

除了价格还有哪些“关键点”

我国创新药市场大概有四种主要的支付方式,第一是药企的“年度kpi”医保谈判;第二就是商业健康险,例如疗效险、特药险等等,包括现在比较火的惠民保;第三是国际上常用的患者援助;还有一种是由第三方公司介入的药品分期,或和一些金融产品相融合的方式。

需要指出的是,目前在支付端医疗保障覆盖率提升的情况下,医保基金结存增长率却在放缓。

背后的问题,在于医保资金的流量增量已经靠近天花板,而居民医保的筹资能力低,在人口老龄化的趋势下,未被满足的医疗保障需求越来越多,将使得医保资金面临的压力进一步加大。

此外,在目前国内基本医疗保险参保人数和参保率都接近“天花板”的情况下,接下来的发展方向不应该局限于保障本身,更应着重加强保障强度。举例来说,目前国内市场创新药所占药品市场份额只有23%左右,美国市场是80%,日本药品市场原本和我国相似,目前创新药也占70%左右。

第十四届全国政协常委、经济委员会副主任,中国国际经济交流中心理事长毕井泉曾在公开场合多次指出,发展商业保险有助于构建生物医药产业的市场体制,完善价格形成机制,为创新药产业发展构建一个市场化、法治化、国际化的稳定的、可预期的市场环境。

他建议,发展商业医疗保险要培育出一个自费市场,明确基本医疗保险支付的边界,公开各类疾病发生率及药品审评结论和数据,制定相关法律,并推进基本医保“管办分开”改革。

中国药促会执行会长宋瑞霖同样指出,当前我国的创新药市场机制与单一支付体系是影响产业进一步高质量发展的主要原因,以商业健康险为抓手的多元支付体系是解决当前中国医药产业发展困境的唯一路径。在保障国家医保基金安全的情况下试点创新支付改革,建立以商业健康险为主要补充的多元支付体系,在仿制药“用得起”和创新药“用得上”之间实现均衡,同时对于低收入人群建立单独的补充医疗救助。

在健康中国2030的“小目标”中,大健康产业的规模将达到16万亿元,而目前商保仅有8800多亿元,纯健康险2000亿元,各地很火的惠民保产品不到200亿元的营收规模,因此商保在创新药市场仍然有巨大的发展空间。

丙类医保目录的出炉显然即将为这些设想提供一个可落地的实践。

见习编辑:姜雨晴 主编:陈岩鹏

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