1月23日， 国家医疗保障局办公室发布《关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》，提出要进一步发挥医保数据赋能医疗机构发展的作用。回顾2024，大数据在医保领域全面加“码”提速—— 医保码一扫，就能便捷实现挂号、取药等就诊环节；有了“比价神器”，高效购药不再是难题；影像资料打破“信息孤岛”，无需带着胶片东奔西跑；数字留痕，对欺诈骗保行为“精准亮剑”；药品也有“身份证”，全场景应用与全流程监管保障药品安全……
“码”上就医成为现实
医保码的发展是医保信息化的一个缩影。自2019年推广医保电子凭证（简称医保码）以来，其从仅在结算环节可用到可在预约挂号、签到就诊、诊疗检查、报告查询、药房取药等全流程使用，减少排队等待时间，提升看病买药体验。截至目前，全国已有12亿人激活医保码，覆盖31个省（区、市）和新疆生产建设兵团，接入93万家定点医药机构。
医保码的推广使得无卡就医成为现实。国家医保局有关负责人介绍，医保码日结算超1450万人次，结算率达到41.5%，住院费用结算系统平均响应时间仅0.8秒，结算时使用医保码完成线上医保支付，平均可以为每位就诊人节省43分钟，帮助老年人平均每次就医再省15分钟。
据公开数据可知，全国已有超2.5亿人绑定医保亲情账户，30个省（区、市）支持刷脸就医，极大改善了“一老一小”的医保服务体验；22项业务实现“一码通”，高频事项做到“码上办”；医保部门加快推进“一人一档”库建设、“医保+商保”一站式结算，让参保群众看病就医更便捷、更高效、更有保障。
小程序里有着大民生
“比价神器”以“即送价”为基准进行比价，为漫天要价套上“笼头”。为了整治药品不合理高价乱象，国家医保局下发《关于开展“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项行动的函》，明确在药品价格信息监测中引入网络售药平台“即送价”和其他渠道药价进行对比。
目前，陕西、辽宁、河北等29个省份已经搭建定点药店药品公开比价小程序。陕西省自药品比价功能上线后，在提高药品价格透明度、降低参保人员负担等方面取得了显著成效，预计将使参保人员的购药成本下降10%～15%；辽宁省医保局指导大连市、沈阳市相继推出门诊统筹定点医药机构配备药品“比价神器”，截至去年6月，大连门诊统筹药品“比价神器”已被使用525万次……通过建立统一的药品价格信息平台，实时收集药品价格信息，实现参保群众在手机上便捷实时地查询药品价格，便于群众自主比对、自主选择。
云端储存、信息共享，医保影像云打破信息孤岛
医保影像云共享路径的启动，是国家医保平台迈向我国14亿人健康平台的关键一步。2024年12月1日，国家医保局在江苏省南京市鼓楼医院正式启动医保影像云共享路径，全国的医保影像信息将逐步实现共享互通。
为患者带来便利，简化就诊流程，提高就诊效率。通过医保云影像，患者能通过手机随时查阅本人发生过所有健康档案资料，看病时拎着片子“东奔西走”、查阅既往病情时“翻箱倒柜”的现象将逐步消失。相关报道显示，江苏省已有2000多家医疗机构接入江苏省影像云平台，每天医疗机构要向平台上传35T～40T的数据。
医保影像云的发展一方面在数据存储和传输上将大大推动云计算、5G等相关产业的发展，助推人工智能技术发展和云存储、云计算等的技术创新；另一方面，通过智能分析医疗影像数据，可以有效识别医保基金使用过程中的不当行为，确保基金安全，惠及广大参保人。
数据下的医保基金监管“风暴”
过去五年，国家高度重视医保工作，多次审议通过关于医疗保障制度和医保基金监管等一系列重磅医保改革文件，强调“大数据”的不可替代性，支持加强大数据分析技术在基金监管工作中的应用。通过大数据，扩大监管覆盖面、消除监管死角和盲区，牢牢守护了群众的“看病钱”。2024年，全国共追回医保基金275亿元。目前国家医保局已经构建了“重点药品监测”“虚假购药”“非法倒卖医保药品”等大数据模型，精准筛查各类可疑线索并下发各地核查。
运用大数据模型，“拔出萝卜带出泥儿”。给女性患者开具“前列腺核磁”，给男性患者开具“妇科检查”；有的医疗机构明目张胆，公开拉人虚假住院；心脏彩超报告上出现腹部肠管图像；店内空无一人，销售量不停上涨，不到一年销售额多达20余万元；串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题频出……在信息化时代，一些欺诈骗保行为十分隐蔽，传统监督方式很难发现线索，大数据模式将医疗电子数据信息尽量纳入，总结规律、形成模型，并拿模型与实际信息进行比对，使得欺诈骗保行为无处遁形。
在监督医保大数据的基础上，国家医保局创新大数据监管，积极推进药品耗材追溯码采集应用，精确打击“回流药”“串换药”。2024年4月在全国范围开展药品追溯码采集应用试点工作；同年11月，国家医保局首次通过药品追溯码对假药、回流药问题“亮剑”。国家医保局发布的公告显示，通过对各地上传的药品追溯码开展分析，发现11个省份46家医药机构疑似存在复方阿胶浆药品串换、回流药、假药等线索情况，要求相关医保部门进行核查。截至目前，累计采集国家医保药品追溯信息158.06亿条，覆盖31个省份及新疆生产建设兵团，接入88.09万家定点医药机构，接入率达94.7%。
加强对定点医疗机构、定点药店监管，国家医保局将监管对象从机构延伸到个人，联合有关部门出台医保支付资格管理制度，实行“驾照式记分”，在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。
医保数据公开进程加速
2024年7月，国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知指出，建立医保数据工作组。此后，各统筹地区积极响应，截至2024年11月中旬，12个省份已从省级层面出台数据工作组有关工作规则，19个省份的部分统筹地区层面出台有关工作规则。例如，江苏省南京市建立“医保高铁”信息平台，实现数据实时公告。
医疗数据公开对于医疗机构、医疗健康领域来说发挥巨大的作用。在数据开放的进程中，民营医疗机构、保险公司等第三方机构的融入备受关注，由于缺乏相应数据支撑，个人信息保护要求，保险公司很难掌握参保人生病就医的真实状况，更无法发挥其保险作用。而随着医疗和医保数据稳步开放，保险公司能够通过医疗数据降低核保成本，稳升赔付水平，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动。
数智赋能，不断提高参保群众获得感、幸福感、安全感
结合“医保码”，联通就医购药全流程，推进医疗与医保有效衔接。未来，国家医保局正在打造医保便民“三电子两支付”服务体系，包括医保码（医保电子凭证）、医保电子票据、医保电子处方、医保移动支付、医保可信支付等，联通就医购药全流程，形成服务优化全闭环，推动服务体验全新升级。
比价程序更公开更透明，带给百姓更多便捷与实惠。持续指导各地加快落实定点药店比价小程序建设任务，不断提高比价小程序的知晓率和使用率，为零售药店行业营造公平竞争的市场环境，为群众提供更加公开透明的购药服务，促进药品零售行业健康有序发展。
云影像疏通看病就医堵点，实现健康信息连续贯通。丰富大量的影像数据，可为医疗健康行业算法及人工智能训练提供大规模、高质量数据集，能够显著推进智能诊断技术的发展，还能深入进行相关疾病的研究，进一步促进新药研发，加速人工智能行业的迭代升级。国家医保局指出，2027年底，力争实现全国医保影像云数据“一张网”“路路通”，有效解除广大患者重复检查费时、费力、费钱的痛点问题。
追踪“数字足迹”，推进“码上”严监管，让违法违规行为无处遁形。充分发挥药品追溯码数据价值，建立“12345X”医保药品耗材追溯信息采集应用平台。拓展监管应用场景，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。
此外，国家医保局提出要大力赋能商业保险，进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接。有效发挥医保系统平台全国统一、广泛覆盖、标准规范和医保大数据规模大、结构好、更新快等优势，积极赋能商保加快发展，不断完善“1+3+N”多层次医疗保障体系建设。
通过数据整合，进行数据赋能，推动医疗健康领域新质生产力的融合共进；吸收互联网、大数据等领域发展成果，建立“一人一档”“一药一档”“一人一账”“一检一档”等应用，为相关主体构建个性化画像；精准监管，了解基金流向和使用情况，对重点机构进行针对性监督……未来，大数据、云计算等技术将推动数智建设在医保领域实现新跃升，提升参保人就医质量和效率，多举措保障医保基金安全、高效、合理使用。
附：《国家医疗保障局办公室关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》全文
来源 | 中国医疗保险 乔乔
编辑 | 徐冰冰 高鹏飞
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