按照党中央、国务院对医保改革发展的决策部署，2020年10月，国家医疗保障局正式启动实施区域点数法总额预算和按病种分值付费的国家试点，覆盖71个城市(包括天津、上海两个直辖市)。国家医疗保障局于2021年11月印发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》(以下简称《三年行动计划》)，提出加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。截至目前，全国已有近200个统筹区开展DIP改革，占医保所有统筹区的一半以上。
为确保支付改革质量不断提升，各地正确把握改革方向，以《三年行动计划》为指引，抓扩面、建机制、打基础、推协同，在理论与实践互动、技术规范标准建设中稳步推进。全面了解DIP付费逻辑及其技术要点，使各方认识更加趋同，保证改革不走样、不走偏，有效率、有质量、有效果。基于此，本文从DIP付费的特点、优势和设计理念，以及实施DIP付费需注意的技术难点等方面，重点对DIP付费的关键技术应用和优化路径进行了分析。
一、特点及优势
DIP付费是基于中国本土实践总结提炼而成的支付体系，立足价值购买，突出区域总额预算管理和支付标准制定，体现了医疗服务的复杂性及内在规律，具有较强的包容性。DIP付费的推行，将深刻影响医保自身的高质量发展，以及医保、医疗和医药的协同发展与治理。
(—)中国特色的医保支付方式
DIP付费方式起源于地方实践，通过总结提炼广东、上海、江苏、安徽、江西等地区科学有效的实践经验，形成理论与实践的互动，制定和持续完善DIP付费理论体系和技术规范，体现出适应国情、基于大数据和信息化的中国特色和时代特征。
(二)—整套新的支付体系
DIP支付方式根植于医保支付基本理论，其核心特征有两个：一是源于临床实际，即基于真实世界数据，客观反映病种诊断、操作和资源消耗的共性特征；二是借助大数据进行必要的科学校正，并以此构建完整的支付体系。
(三)DIP设计的主要优势
与按项目付费相比，DIP付费更具有可比较性和可分析性。它通过建立病种组合(caseMix)，以病种为计价(付费)单元，将不同医疗机构的医疗服务产出由不可比变为可比;可以按病种开展分析，如疾病严重程度、资源消耗、治疗效果等。DIP依据真实世界数据，精准体现临床行为特征、资源消耗差异，是病种真实成本的发现机制，还能与服务体系、功能定位综合考量，助推分级诊疗。
二、基本原理
作为深化医保支付方式改革的重要组成部分，DIP付费以大数据为支撑，将点数法和区域总额预算相结合，从而引导医疗卫生资源合理配置，更好地体现医务人员的技术劳务价值，有效保障参保人员的基本医疗需求，并推进医保基金稳健高效运行。
(—)以大数据为基础
大数据的汇集与应用贯穿于DIP病种分组、区域总额预算、分值点值计算、结算清算、监管考核和监测评价等关键技术环节，连接医保管理、医疗服务乃至经济社会发展全链条，为促进医保精细化、科学化管理，购买价值医疗奠定了更加坚实的基础。
(二)以区域点数法总额预算为前提
DIP以区域点数法总额预算为前提，计算病种结算、清算点值和支付标准，以确保基金分配的合理性，防范医疗机构“冲分值”带来医保基金风险，同时调控区域内医疗资源配置的规模和结构，使其趋于合理。
(三)以病种为单元制定付费标准
病种是落实临床路径、评价治疗过程和诊疗效果的单元。DIP病种分组致力于形成与临床更为契合的付费单元，将真实世界全量历史数据(一般为过去三年)和标准数据(即临床路径下的资源消耗)相结合，对支付标准进行纵向、横向比较分析和校正，以客观、精准地反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平，促进临床行为规范。
(四)收支差异形成激励约束
目前，医保部门对定点医疗机构实行DIP付费，而定点医疗机构对病人的自付费用仍按项目收费。定点医疗机构年度清算总额高于实际记账金额时，产生基金结余，可作为医疗机构的发展资金和绩效奖励;低于实际记账金额时，产生基金超支，合理的超支通过评议后给予分担，实行“结余留用、合理超支分担”的政策，体现了医保基金对定点医疗机构的激励约束。
本篇文章为《医保支付方式改革蓝皮书2024版》中的精彩篇章，介绍了DIP支付方式的特点，以及其在大数据应用、区域点数法总额预算、付费单元确定、激励约束机制建立方面的设计理念。结合各地改革进度和实施落地情况，分析了DIP支付方式在技术规范和地方实施两个层面的重点和难点，形成各环节的管理流程，并针对DIP支付在应用中出现的问题提出优化方法和建议，形成理论和实践的双向互动，为实现科学、精细付费探索出一条具有中国特色的现代化之路。
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来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张钟文 高鹏飞
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