文/熊志
药品集采，进口原研药退出公立医院后，人们对药品质量风险的担忧，终于被证实了。
最近，北京、上海等地的多位医生反映，“集采药品质量参差不齐，药效不稳定”。
如瑞金医院普外科主任郑民华提到，集采药物在价格低的情况下，药物质量可能不稳定，存在“血压不降、麻药不睡、泻药不泻”等问题，有的国产降压药，“一粒血压降不下来，需要两粒”……
一片阿司匹林低到只要3分钱，能安全有效吗？以前，大家对集采药的担心，更多是一种主观上的感受，这一次情况不一样，是在大型三甲医院有多年临床经验的医疗界专业人士集体发声，吹响了安全警报。
针对此事，国家医保局现在已经牵头调查。药品安全不是儿戏，集采药的疗效和质量，到了必须认真审视的时刻。
01
所谓药品集采，简单来说，就是国家组织药品大规模集中采购，来给医疗机构使用。
在集采之前，药品进医院，一般是医药代表去推销谈判，中间流通环节很多，一款药品最终给到患者手上的价格，包含了市场推广，甚至打点、回扣等成本。改为药品集采，等于直接砍掉了中间商。
国家推行药品集采制度，核心目的就是省钱，因为没有中间商了，而且大规模采购，可以以量换价。当然，这里的省钱包括两个层面，一是替患者减负，二是替医保资金减压。
自从2019年启动试点以来，药品集采已经进行到了第十批，我们也见证了很多次“灵魂砍价”的名场面。药企们报价激烈厮杀，刀刀见血，总之一句话，把价格卷到极限。
从患者的角度看，药价有没有显著下降？答案当然是肯定的。而且，药价不仅是降了，还降到了一个让老百姓都觉得离谱的程度。
比如，一片阿司匹林肠溶片、叶酸片，只要3分钱；一片降糖药西格列汀片，只要2毛钱。
这样的价格到底有多廉价，可能很多人还没有概念，我再举个例子，500ml一瓶的乳酸钠林格注射液，集采的最低价只有1.63元。
我们去买一瓶矿泉水，还需要2块钱，但买一瓶注射液，竟然只要1.63元，制药比卖水还便宜了。别说普通人，就是一些药企代表，也表示“这绝对不赚钱”，“是自杀价”。
而集采药之所以便宜到令人难以置信，除了生产工艺比较成熟外，主要还是因为，它们基本都是国产仿制药，不像进口的原研药那样，有高昂的研发、推广成本。
前不久公布的第十轮集采药名单，“平均降价幅度创下历史之最”，其另一面，是进口原研药全面退出。比如前面提到的西格列汀片，原研药厂默沙东报价高达7.38元/片，在仿制药2毛钱的“地板价”面前，哪里还有任何竞争力？
这就导致，在卷价格的采购模式下，生产成本更低的仿制药，几乎以碾压式的优势，将进口原研药全面打败，将它们赶出了公立医院和医保支付体系。
作为患者的直观感受就是，药价确实便宜了，但想要买到疗效可靠的进口药，越来越难。比如治疗支原体肺炎的首选药物——进口阿奇霉素，现在的公立医院基本上很难开到了。
02
国产替代进口，牟取暴利的外资药企，从公立医院，甚至是国内市场，夹着尾巴灰溜溜地逃走，听上去，这是一件既民生，又符合民族主义叙事的双赢好事。
但实则不然。以前，大家都为“灵魂砍价”拍手叫好，认为办了一件实事，现在发现，原来事情远远没那么简单。
如那些疾呼的医生们所言，集采极限低价的代价是，从医生到患者，正在慢慢失去用进口药还是国产药的选择权，仿制药大规模替代原研药的质量风险，已经开始浮出水面。
并不是唱衰国产药企，事实就是，不少仿制药的质量、疗效，确实跟进口原研药存在明显的差距。
比如，2012年发布的《国家药品安全“十二五”规划》提到，“部分仿制药质量与国际先进水平存在较大差距”。经过了这么多年的发展，国产药企的成长如何呢？
我看了下2021年年底发布的《“十四五”国家药品安全及促进高质量发展规划》，其中没有特别点名仿制药，但有这么一句话：
我国医药产业发展不平衡不充分，药品安全性、有效性、可及性仍需进一步提高。
同时还提到，“继续推进仿制药质量和疗效一致性评价”，“推动仿制药质量提升”。
也就是说，现行的一致性评价的技术标准，本身就是不够完善成熟的，就算通过了一致性评价，进入了集采目录，也不意味着，仿制药达到了原研药一样的质量和药效。
原因很简单，国内那些药企也不是慈善家，要赚取利润，就要压缩成本。为了过评而抛出一个极致的低价，甚至跌破成本价，就可能造成生产质量的不稳定。
有的药企为了牟利，在通过集采，拿到进公立医院的入场券之后，甚至可能降低用料标准，导致药品的疗效打折扣。
集采药的质量和疗效差，之前大家最多只是怀疑，没有证据，这一次是医疗行业的权威人士集体发声，他们有丰富的临床经验，对仿制药的临床使用情况更有发言权，他们的说法，等于让外界的担忧，彻底成为实锤。
这里必须要为这些专家们点个赞，他们冒着质疑国家政策的风险，勇敢地说出实情，把问题挑明，引起舆论的重视，并推动有关部门的重视和调查。
最近，从汽车到电商、外卖等行业，“反内卷”的风暴刮向各行各业，矛头直指低价的恶性竞争。药品领域的价格内卷，存不存在同样的问题呢？这值得我们深思。
药品安全不是儿戏，不能陷入极致低价的内卷逻辑中，导致本末倒置，为了给医保资金减负，而牺牲药品的质量和疗效，更不能被民族情怀绑架，落入不得崇洋媚外的政治正确中，操之过急地挤走进口药。
医生和患者失去选择权，进口药退出公立医院的速度过于猛烈，最受伤的是谁？还是那些经济条件比较差的穷人。
对富裕家庭来说，医院医保买不到的进口药，照样可以高价在院外自费购买，那些穷人就只能默默接受质量和疗效不稳定的仿制药了。
缓解看病贵的集采，最后变成牺牲穷人，这不是医保改革该有的样子。
