VIA：生命时报
近期召开的地方两会上，集采药品质量和疗效问题受到上海、北京等地代表委员的高度关注。
一份来自上海市医疗界政协委员的联名提案中，委员们表示某些集采药效果不稳定，但医生在临床使用中没有选择权，呼吁给原研药留出通道，以保障患者用药选择权和治疗效果。
提案主笔人、上海市政协委员、瑞金医院普外科主任郑民华更是用“血压不降、麻药不睡、泻药不泻”来形容临床用药困境，引发舆论关注。
受访专家
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任、教授 邓勇
上海交通大学公共卫生学院教授 马进
中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长 金维刚
上海交通大学医学院附属仁济医院副院长 狄文
“常有患者反映药效有明显差异”
全名为《关于在药品集采背景下如何能够用到疗效好的药物的提案》，由上海20名政协委员联名提交。
他们大多是著名医学专家，除郑民华外，还包括瑞金医院党委书记胡伟国、仁济医院党委书记郑军华、中山医院内窥镜中心主任周平红、上海交通大学口腔医学院执行院长蒋欣泉等。
提案中提到，“我们在临床实践中发现某些集采药药效不稳定，特别是治疗高血压、糖尿病的药物，以及内镜检查肠道准备的泻药、麻醉药等，临床使用中经常有反映药效不佳的情况，有些往往加大药量也不起效，面对如此情况医生很无奈，因为没有选择权，向上反映也没渠道”。
以麻醉药品为例，郑民华表示，过去进行外科手术时，用合资或进口的麻药能算得准时间，现在却不行。以前一支麻药能起到的效果，现在需要三四支才行。
上海某三甲医院麻醉科主任医师张建（化名）也有相同感受，他告诉《生命时报》记者：“在协助医院内镜科手术时，有时患者会提前苏醒，这样的情况以往比较少见。有些集采麻药质量不佳，药效不够，跟说明书剂量差距很大。手术中是否要加大剂量、加大多少，考验着麻醉师的专业能力和经验。”
另一位上海三甲医院骨科医生刘亮（化名）告诉记者：“现在进行外科手术前，会遇到患者用集采药无法很好地降低血糖的情况，导致原定手术迟迟不能进行。抗生素仿制药效果也不理想，术后感染情况时有发生。一些术后镇痛药效果不如以前，加大剂量又会产生副作用。我们有时会建议患者去院外正规平台买进口药。”
郑民华还提及自己父亲的真实案例：他将服用多年的原研降压药换成集采仿制药后，服用推荐剂量血压都降不下来，需要两倍药量才能起效。北京市政协委员、北京朝阳医院心内科主任医师卢长林在今年的北京两会上，提交了《关于优化药品集中采购中存在问题的提案》，其中提到使用相同剂量的降压药，进口药可以将血压控制稳定，而使用集采药，患者血压难以控制至正常水平或波动较大。卢长林表示，虽然缺乏大规模临床试验支撑，但医生普遍反映，与原研药相比，集采仿制药治疗效果欠佳。
集采药疗效问题也波及肿瘤治疗。四川省肿瘤医院胃肠外科主任医师郑阳春在其自媒体平台发文称，不少肿瘤内科医生反映，如今病房里经常遇到输化疗药出现急性过敏反应需要抢救的情况，自己也曾连续遇到两位患者在服用集采药后出现明显恶心呕吐，换用进口药不良反应马上消失的情况。他直言：“如果化疗药物的有效成分不够，导致延误治疗、提前复发或转移，最后伤害的是病人。”
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授接受采访时一再强调疗效的重要性。他表示，质量不稳定，药效无法保证，可能导致疾病得不到有效控制，增加不良反应几率，甚至提高罹患其他相关疾病的风险。此外，这一问题会进一步增加患者医疗行为，让医保承压，给家庭和社会带来负担，还可能影响患者的治疗依从性，增加医患矛盾，甚至降低患者对医疗系统的信任度。
任何一个环节出问题都可能影响药效
2018年至今，我国已进行10批次药品集中采购，共纳入400多种药品，主要覆盖治疗基础疾病和慢病的常用药，在“以量换价”的逻辑下，药品价格大幅降低。
这反映了国家进行药品集中采购的初衷，即挤掉药价虚高水分，斩断医药灰色利益链，规范药品流通秩序，促进合理诊疗，保证医保基金稳定，减轻民众医疗负担。
2024年12月刚结束不久的第十批集采，有药品降幅超90%。比如，降糖药西格列汀二甲双胍，单片报价不足0.2元，该药最高有效申报价约为1.49元；默沙东原研药单片价格约为7.1元。
邓勇指出，虽然不同品类药物原研药和仿制药在集采中的比例差异较大，但随着集采深入进行，原研药在集采中的占比逐步减少，特别在常见慢病用药领域，仿制药已达到八九成，主要原因还是仿制药的价格优势，符合集采降低药品费用的主要目标。与此同时，如果价格相对较高的原研药大量进入集采，医保将承担更大压力。为了控制医保支出，集采从政策设计上就对原研药的纳入较为谨慎。
前不久，3分钱一片的阿司匹林在网上掀起热议，人们普遍发出疑问“这样的药你敢吃吗”，集采药价格过低引发民众对质量的担忧。对此，上海交通大学公共卫生学院马进教授表示，如果药企规模、产量、销量足够大，可极大降低成本，而经过药物一致性评价和抽检过程的药品，质量应是可靠的。但不可否认，目前国家集采还处于起步阶段，药企众多，可能存在生产质量参差不齐的情况。
邓勇认为，从生产到监管，任何一个环节出现问题都可能导致集采药效果不稳定。
企业生产把关不严
为了降低成本，一些仿制药企业可能会选择质量较低的原材料，导致不同批次的原材料质量出现波动。部分企业在药品合成、提纯、制剂等环节，工艺参数控制不精准，难以保证质量一致性。如颗粒大小、晶型等出现差异，可能影响药物溶解速度和生物利用度。
一致性评价标准不高
国产仿制药进入集采竞标的前提是通过药物一致性评价，即以生物等效性试验，证明其在疗效和安全性上与进口原研药一致。这些药品在研发时不需要进行原研药所经历的完整临床试验，但体内生物等效性试验有其复杂和特殊性，如人体的个体差异会对试验结果产生影响。
此外，现有的药物一致性评价指标更多侧重于药物的主要成分和基本理化性质，缺乏对药物中杂质、辅料与主药的相互作用等方面的考量，这些因素可能影响临床疗效。
监管处罚力度不足
监管资源紧张的现状，导致药品监督不够全面和深入，无法及时发现问题。即使发现问题，相关处罚力度也不足，如罚款金额与通过降低质量获取的利润相比微不足道，导致企业违法成本较低，无法有效遏制违规行为。
集采做好“管”与“放”
就上海市部分政协委员反映的集采药品质量参差不齐、药效不稳定等情况，国家医保局于1月17日发函，请上海医保局联系提出提案的政协委员，代表国家医保局致谢，并认真听取专家意见，有效回应社会监督。
此外，国家医保局计划于1月21日赴上海听取意见，重点收集有临床数据支撑、有统计学差异的质量和药效问题线索。国家医保局表示，欢迎广大医务人员当好药品价格和质量问题的“吹哨人”。
中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚接受《生命时报》记者采访时表示，临床一线专家发声所引发的连锁反应具有积极意义。他呼吁，专家们能发布更有说服力的临床数据，比如集采落地前后使用原研药或仿制药的治愈率、治疗效果、不良反应发生率等疗效指标的临床统计数据。
我国某高校药学专家表示，临床医生观察到的药效问题，背后有各种各样的因素掺杂其中，如患者个体差异等，期待有关部门给出更多数据支撑。
上海交通大学医学院附属仁济医院副院长狄文也认为，目前反馈更多是“感受”和小样本量数据，缺乏大数据支撑，现在既需要医疗部门提供患者治疗数据，也建议企业公开成本核算。
如何解决集采药物质量不稳定带来的连锁影响？邓勇、金维刚等专家建议，主管部门要做好“管”与“放”，进一步优化完善集采政策。
保障医患合理选择权
在集采框架内设立合理的使用机制，允许医生根据患者的具体病情选择原研药，并设置合理的报销比例。
在充分了解药物差异的基础上，让患者自主选择是否自费使用原研药，在合法合规的前提下，保障原研药购买渠道畅通。
提升一致性评价标准
除了现有的评价指标外，增加对药物杂质、辅料质量和作用、药物稳定性等方面的评价细则。
结合先进的技术手段，增加样本量和试验人群的多样性，更精准地评估仿制药与原研药的等效性。
落实不良反应报告制度
药品监督管理部门应加强药品不良反应监测，负责收集、整理和上报相关信息，与药企共同重视不良反应报告数据的分析，通过大数据等手段及时发现可能存在质量问题的仿制药。
以药品质量为导向
调整集采规则，提高药品质量权重，将药品质量、疗效、价格、临床需求等多方面因素都列入集采参考，同时综合考量企业规模、实力、口碑、过往抽检记录等因素，对于疗效不好、不良反应较大的集采药品强制退出。
此外，加强药品上市后的质量监控，发现问题企业，责令整改，或及时解除采购协议，变更供货企业。
