腹痛作为临床上极为常见的症状之一，及时且准确地对其进行病因诊断并实施合理治疗，具有至关重要的意义。尽管多数腹痛由常见且不致命的疾病引发，但部分腹痛需外科急诊手术干预，一旦诊断延误，极可能导致严重后果，甚至危及生命。本文将盘点诊断腹痛的要点及特殊情况的特点，以期望对临床有所帮助。
腹痛诊断六步法
第1步：急性腹痛与慢性腹痛的鉴别
急性腹痛通常起病急骤、病情变化迅速且较为严重，部分属于急腹症范畴，如急性阑尾炎、胆管炎、肠梗阻等，往往需要急诊手术治疗，详情见表1。而慢性腹痛起病隐匿，病情进展缓慢，相对而言症状较轻。
表1 不同急性腹痛的临床特点
第2步：腹部疾病与腹外疾病的区分
腹外疾病涵盖多种类型，其中胸部疾病包括心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎等；中毒代谢疾病有糖尿病酮症、铅中毒、尿毒症、卟啉病等；变态反应或结缔组织病如过敏性紫癜、腹型风湿热、大动脉炎、系统性红斑狼疮等；此外，神经、精神因素方面包括腹型癫痫、神经官能症等。
第3步：腹壁与腹内脏器病变的判断
腹壁病变中，带状疱疹早期可表现为腹壁局部疼痛，一般不超过腹中线。腹壁肌肉病变可借助收腹试验进行确认，例如肌肉劳损、肌肉挫伤等。同时，需留意剑突及第11、12肋软骨有无压痛，肋软骨炎常易被误诊为腹腔内脏病变，应提高警惕。
第4步：腹内脏器病变的定位
一般而言，病变器官与腹痛部位存在一定关联。上腹痛常提示胃及十二指肠、胆囊及胰腺病变；右上腹痛需考虑肝胆及结肠肝曲病变；左上腹痛则多与脾、胰尾及结肠脾曲病变有关；右下腹痛可能是回盲部、阑尾及右侧卵巢病变所致；左下腹痛常见于乙状结肠及左侧卵巢病变；下腹痛多与乙状结肠、膀胱及子宫病变相关；中腹痛常涉及小肠、肠系膜、大网膜病变。此外，还需特别关注腹主动脉有无压痛、肿块及血管杂音，腹主动脉炎易被漏诊。阑尾炎早期常表现为上腹痛，随后转移至右下腹，由于阑尾位置多变，腹痛部位可能有所不同，但压痛通常固定在右下腹。
第5步：腹痛病因的探寻
腹痛的病因繁杂多样，主要包括创伤、炎症、溃疡、结石、肿瘤、脏器破裂及血管病变等。
第6步：处理方法的确定
腹痛的处理主要涵盖病因治疗和对症处理两个方面。但在诊断未明确之前，应禁用镇痛麻醉药，以防掩盖症状，导致诊断延误。
8种需特别谨慎的腹痛情况
1.肠梗阻所致绞痛
肠梗阻引发的腹痛多为阵发性绞痛，同时伴有腹胀，患者常出现呕吐，且停止排气、排便。若疼痛转变为持续性绞痛且逐渐加剧，可能发展为绞窄性肠梗阻。其病因多样，常见的有便秘、炎症、机械性梗阻，如肠外压迫、肠套叠、肠扭转、粪块异物梗阻以及肠道肿瘤等。若未及时治疗，易导致肠道穿孔、肠坏死、感染性休克，甚至死亡。
2.阑尾炎转移性腹痛
阑尾炎的疼痛具有转移性，典型表现为起始于上腹部，逐渐转移至肚脐周围，最后固定于右下腹，且疼痛转移后，原疼痛部位症状消失。多数患者伴有低热，化脓性阑尾炎体温一般不超过38℃，若出现高热，极有可能是阑尾炎穿孔或引发了腹膜炎。若未及时治疗，可导致阑尾穿孔、阑尾周围脓肿等并发症。
3.胰腺炎引发的腹痛
胰腺炎所致腹痛常见于大量进食油腻食物或大量饮酒后出现，疼痛部位多在肚子中上部，有时可向腰部、背部放射。疼痛程度不一，轻症患者多为钝痛，重症患者则表现为持续性绞痛。轻症胰腺炎并发症较少，但重症胰腺炎可引发胰腺脓肿、腹腔感染以及多器官衰竭等，且病死率较高，若早期未得到有效控制，病死率可达40%~50%。
4.胆囊炎导致的刀割样绞痛
急性胆囊炎疼痛位于右上腹，呈刀割样绞痛，发作无明显预兆，疼痛剧烈，常伴有恶心、呕吐及发热，体温一般在38.5℃以下，部分患者还会出现右肩膀放射性疼痛。若未及时治疗，可能造成胆囊穿孔、胆囊周围脓肿以及肝脓肿等，但此类严重后果相对少见。
5.宫外孕引发的腹痛
宫外孕患者常出现整个腹部疼痛，在破裂出血前疼痛较为剧烈，破裂出血后疼痛可能稍有缓解。腹腔内出血是宫外孕最常见的并发症，虽然随着医疗条件的改善，病死率有所降低，但病情发作时仍较为凶险。
6.泌尿结石引起的腰腹疼痛
泌尿系统结石的典型症状为肾绞痛和血尿。若一侧腰腹部突然出现剧烈疼痛，并沿输尿管向会阴部放射，极有可能是肾绞痛。肾绞痛主要因肾脏内结石进入输尿管，在输尿管蠕动排出过程中引发。疼痛发作突然且剧烈，可持续数分钟至数十分钟，甚至数小时。疼痛发作时，患者常伴有恶心、呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗转不安等症状，严重者可出现休克。
7.嵌顿疝导致的剧痛
疝气是指人体内某一器官离开其正常位置，移位至其他部位，通常在疝气部位会出现鼓包。疝气本身一般无疼痛，有时仅会有坠胀、酸胀感，但一旦发生嵌顿，患者会出现剧烈疼痛。嵌顿疝是指疝内容物被卡住无法回纳，疼痛起初为阵发性，随后疼痛持续加剧。除剧烈疼痛外，患者还会出现呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状。若嵌顿的是肠管，长时间缺血可导致肠壁坏死，后果严重。
8.肠系膜血管栓塞引发的腹痛
肠系膜血管栓塞所致腹痛通常为剧烈的持续性疼痛，疼痛部位多在上腹部、肚脐周围或右上腹，患者常伴有恶心、呕吐、腹泻等症状。该病起病突然，无明显预兆，解痉类药物难以缓解疼痛。若未及时处理，可引发大面积肠坏死，病情凶险，尤其对于心脑血管疾病的患者，需格外警惕。
编辑丨冯熙雯
审核丨卢璐
