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遇到“香肠趾”畸形，一定要警惕
撰文丨MSHK
在全球范围内，糖尿病的患病率正在迅速上升，随之而来的并发症也成为了医学界亟待解决的问题。其中，糖尿病足溃疡（DFU）及其并发症糖尿病足骨髓炎（DFO）是最具挑战性的临床问题之一，它不仅严重影响患者的生活质量，还可能导致截肢甚至危及生命。本文将分享一个真实的DFO病例诊疗过程[1]，希望能够引起更多人对糖尿病足并发症的关注。
患者基本情况及诊断
患者是一位74岁女性患者，确诊2型糖尿病已15年，每天使用二甲双胍1000mg、恩格列净10mg以及30单位甘精胰岛素控制血糖。此外，她还患有糖尿病神经病变，表现为下肢感觉异常，同时患有高血压（使用10mg雷米普利治疗）、血脂异常（使用20mg辛伐他汀治疗）和肥胖（体重指数为31kg/m²）。
▌疾病发展过程
9个月前，患者的右脚第二趾开始持续红肿，并伴随压痛，表现为“香肠趾”畸形。在此期间，患者接受了多种抗生素治疗，包括阿莫西林/克拉维酸、头孢克肟、左氧氟沙星和克林霉素，但症状仍然反复出现。三周前，患者因DFU住院，接受了手术清创和缝合。出院后，她继续服用口服环丙沙星和甲硝唑，直至来我院就诊。
▌体格检查、实验室检查及影像学检查
体格检查显示，患者精神状态良好，体温为37.7°C，血流动力学稳定。全身检查正常，除双侧趾甲真菌感染外无其他异常。实验室检查显示贫血（血红蛋白10g/dL），白细胞计数为12.15×109/L（中性粒细胞占80%），红细胞沉降率（ESR）为65mm/h，C反应蛋白（CRP）水平为8.2mg/dL，糖化血红蛋白（HbA1c）为7.6%，其他实验室指标均在正常范围内。纯化蛋白衍生物皮肤试验为阴性。右足MRI显示第二趾近端和中间指骨的对比增强骨溶解，伴有骨髓病理性对比增强和弥漫性周围软组织水肿，提示糖尿病足骨髓炎（DFO）。
▌诊断
结合临床表现、实验室检查结果和影像学检查，患者确诊为由产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠杆菌感染引起的DFO，伴有“香肠趾”畸形。
治疗经过
我们重新对患者进行了清创，取深部组织和小骨标本进行细菌（需氧和厌氧）和真菌培养。嘱咐停用二甲双胍和恩格列净，仅用胰岛素控制血糖，并给予亚胺培南/西司他丁静脉注射（8h/g）。从所有检测标本中分离出对阿莫西林/克拉维酸、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、氟喹诺酮、哌拉西林/他唑巴坦和三代头孢菌素耐药的ESBL大肠杆菌，其对碳青霉烯类抗生素、氨基糖苷类抗生素和替加环素敏感。血培养未发现病原体。
患者在治疗3天后体温恢复正常，转至门诊继续治疗，每日改用1克厄他培南（1g）静脉注射。恢复使用二甲双胍和恩格列净，并改变生活方式，如改穿减压鞋、减少负重活动，增加非负重活动等。治疗3周后，CRP降至正常水平，5周后ESR恢复正常。经过6周的抗生素治疗，DFU完全愈合，“香肠趾”畸形完全消失。此外，患者的趾甲真菌感染也通过特比萘芬得到了有效控制。整个治疗过程中，患者的依从性良好，抗菌治疗结束30个月后未见复发。
Q
DFO是DFU的严重并发症，“香肠趾”是其典型表现，临床上常被忽视。当医生在临床实践中遇到时，应如何应对？扫码或阅读原文，查看治疗思路~
小结
“香肠趾”畸形是DFO的典型体征，应引起临床医生的高度重视，以便及时识别并进行早期治疗。选择合适的抗生素治疗方案对提高治疗效果至关重要，特别是在面对多重耐药菌株时。厄他培南在门诊环境下为ESBL大肠杆菌感染提供了有效的治疗选择，降低了住院时间和医疗成本。此外，患者教育和自我管理在糖尿病并发症的长期管理中起着重要作用，良好依从性可显著改善预后。
本病例中，通过早期识别病原体、使用厄他培南进行有效的抗生素治疗以及积极的糖尿病管理的综合治疗策略，患者的感染得到了成功控制，足部溃疡完全愈合，未见复发。这种综合治疗方案也可以为其他复杂耐药菌感染提供一定临床参考。
参考文献：
[1]Papaetis GS, Dionysiou EA, Charalambous IS, Doukanaris PT. Extended-Spectrum Beta-Lactamase Escherichia coli Diabetic Foot Osteomyelitis Causing Sausage Toe Deformity: Successful Therapy with Ertapenem in the Outpatient Setting. Am J Case Rep. 2024 Mar 8;25:e943092. doi: 10.12659/AJCR.943092.
[2]Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023 Jul 3;330(1):62-75. doi: 10.1001/jama.2023.10578.
[3]Giurato L, Meloni M, Izzo V, Uccioli L. Osteomyelitis in diabetic foot: A comprehensive overview. World J Diabetes. 2017 Apr 15;8(4):135-142. doi: 10.4239/wjd.v8.i4.135.
责任编辑丨小林
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