最近一篇的文章像点燃了炮仗一样一石激起千层浪，“中国医疗保险”转发后评论区非常热闹，但是也存在一些误解，小编总结了一下，主要有以下几类——
①人身攻击类：“略”。
这类就不谈了，发泄情绪而已，没什么可讨论的。
②好奇宝宝类：“小编是不是免费啊才说这种话”/“公费医疗的先用仿制药”。
在此统一回答一下，小编不是免费医疗，是普通职工医疗保险。
但是读者频频问到这个问题，我想是出于对“公平”的追求，对基本医保管理活动和医保制度的公平性的追求。
医保制度的公平性是衡量医疗体制改革的重要标准之一。根据健康经济学理念，医保受益公平可以分解为“横向公平”与“纵向公平”。当前，我国已基本形成“全民医保”的格局，“横向公平”得到保障。“纵向公平”方面较为复杂，虽然基本医保作为“准公共产品”，起到收入再分配、促进社会公平的作用，但是参保者的医疗服务利用无可避免地受到医疗资源分布、个人就诊习惯、就诊医疗机构等因素影响，这并非一个部门所能解决，更需多方协同。
③理解偏差类：“应该允许原研药销售”/“不能剥夺患者用药选择权”/“不是说中国对外开放的大门越打越开吗，怎么又逼着外国原研药企退出中国”/“原研药退出中国不是一件可以轻描淡写的事情”。
原研药，更准确来说是专利过期药，并没有退出国内市场。过了专利保护期的药品在世界各地都面临降价问题，但凡专利药的专利到期、生物等效性一致的替代品出来，过期专利药的价格就应该“断崖式下降”，在世界范围内，这都是常理和常态。
至于专利过期药退不退出中国市场，集采既不是唯一因素、也不是主要因素，而是药企分析后的选择。
曾经国内仿制药质量参差不齐之时，大家对过期专利药比较依赖，其凭借竞争优势，以远高于国际平均水平的销售价格占据国内巨大市场。
今时不同往日，现在有了药监部门的一致性评价保障仿制药质量，将仿制药分为“过评仿制药”和“未过评仿制药”，各大药企也积极参与其中。根据中国国家药监局官网批件信息统计，2024年共有1011个一致性评价受理号获批。米内网数据显示，2024年独家过评/视同过评的化学仿制药有112个，首家过评/视同过评的药品有181个。
经药监局获批、销售主体具备相应资质、符合药品监督管理部门要求的药品均可按规定在我国销售药品。我国不仅没有像部分评论所说“原研药退出中国”，反倒是拿出实实在在的政策鼓励新药、好药进入我国，让我国百姓尽可能早地受惠。
且文章否定的是“原研药”的概念，用“专利过期药”这一概念去替代，与“专利药”相对。另外仿制药再根据是否过评，分为“过评仿制药”和“未过评仿制药”。如此，药品价值都在概念上得到恰当体现，在一定程度上成为药品价格和质量的依据。
④呼吁证据类：“提供一致性评价的方法和结果”/“集采谈判前，让药厂先把生物等效性和临床等效性实验数据拿出来”。
这类评论是出于对“公开”的追求，公开制定有关的规则与标准，确保管理活动和制度的指向性和合法性。信息要公开披露，公开信息必须真实、准确、完整，不得有虚假陈述、重大遗漏或者误导性陈述。
我想这与“开门办医保”的理念是双向奔赴的。医保部门的诸多改革始终注重“开门办医保”，如支付方式改革、医保目录调整、集中带量采购、医保基金监管等，都广泛听取卫健部门、药监部门、专家学者、医药机构以及社会各界意见和建议，深入基层一线总结提炼改革好做法，调动各方面改革积极性，进一步凝聚改革共识。
不仅医保需要“开门办”，各政府部门都需要、也正在这样做。2016年，国务院常务会议确定全面推进政务公开相关实施细则，促进政府施政更加透明高效。中办、国办印发了《关于全面推进政务公开工作的意见》，提出政务公开要坚持公开为常态、不公开为例外，推进行政决策公开、执行公开、管理公开、服务公开和结果公开。这有助于推动简政放权、放管结合、优化服务改革，激发市场活力和社会创造力，打造法治政府、创新政府、廉洁政府和服务型政府。
⑤建言献策类：“原研药也应该进医院，让患者自行选择”“不能堵死原研药进院”“原研药院外、仿制药院内”。
这又让笔者想到1月10日新京报发表文章《医院难开进口药，医保体系呼唤市场化改革》，文章认为集采的粗犷式管理使得患者的选择权无法实现，建议竞争性医保公司才能实现选择权，并以PBM（药品福利管理）为例，还设想了如果中国医保体系是一个市场化的体系，将会取得多么卓越的效果。
首先，关于读者最关心的公立医院还能不能买到原研药，笔者曾奔赴上海、江苏开展调研，并撰稿《分享了见闻。
其次，既然说到PBM，就不得不提PBM一直为人所诟病的价差定价（spread pricing），即PBM公司会提高他们对药店返还的金额与向客户收取的金额之间的价差水平，有时这种差距会很大。此前便有彭博社报道称PBM公司针对常用仿制药的加价幅度不断增长。这种价差定价的做法会直接助推药品费用上涨，因为中间商将加价转移到患者身上，削弱了药品目录内仿制药本该带来的节省药费的好处，利润流向了药店还是PBM公司就不得而知了。美国模式是否适用，不能这样简单考虑后便“全盘否定自己”、“全盘照抄别人”，需要的是深入研究可借鉴之处。
同时，基本医疗保障是公共品，与教育，公共设施相似，在供给上，需要采取政府和市场共同分担的原则。于是，我国不断健全“1+3+N”多层次医疗保障体系，区分基本医疗服务需求和高端医疗服务需求，秉承“基本医保保基本”的同时，积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，推进慈善等其他保障力量发展。
最后，英国“大包大揽”的模式和美国“放任不管”的模式处于两个极端。前者在殖民体系瓦解后依靠严格的守门人制度才得以为继，且“医生还没见到、疾病都耗好了”；后者放任自由发展，作为一个人均收入水平更低的发展中国家，买不起保险、因病破产的家庭只会更多。所以，在笔者看来，寻求平衡之道、走出中国道路，才是正解。
⑥现身说法类：“我用原研药就好用、仿制药就无效”。
这类评论我是相信的，因为可能就是存在差异，统计学上也是允许差异的，说是“差异”，不如说是“变异”更为准确。但需要注意的是，总会存在轻微但不具有医学意义的预期变异水平——就像一批品牌药与下一批品牌药相比也不会完全一样。当药品（仿制药或品牌药）大规模生产时，允许纯度、大小、含量和其他参数发生非常小的变化。药品审评机构CDE限制了可接受的变异性，如一般含量允许变异范围95%~105%或90%~110%。
无论是品牌药还是仿制药，在生产中，没有两批药是完全相同的，在一定范围内存在变异是正常的，也是被允许的，无论哪个国家。
除体外比较，品牌药和仿制药在临床疗效证据一致吗？在此，就不再老生常谈真实世界研究结果了，“中国医疗保险”有相应专栏文章，感兴趣的读者建议阅读。如果不信国内证据，国外也有大批学者用Meta分析验证仿制药和品牌药的临床等效性。Kesselheim AS（2008）比较心血管疾病中仿制药和品牌药的试验的药物类别和汇总荟萃分析，表明没有证据表明品牌药优于仿制药。更不用说，在临床上还存在安慰剂效应。
其实，百姓真的对过评仿制药嗤之以鼻吗？
笔者想去寻找普罗大众的百姓在哪里、谁能代表百姓。“中国医疗保险”几百万粉丝，看起来非常庞大，但是全中国有14亿人，按参保率95%算，基本医保参保人超过13亿，在13亿前面，几百万就显得微不足道了。哪怕是国家医保局官微的1000万关注量，与13亿相比，也不过一百三十分之一。就算每个关注者都给官微私信留言，全部统计下来，听到的也不到百分之一的声音。
我总是在想，如何听到14亿人对医保的呼声。
无论是不是医保领域，都需回归到准确认识“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。医疗服务需求是无限的，都想排最短的队、花最少的钱、住最好的病房、看最好的医生、吃最好的药……
中国不乏有钱人，但中国更多的是普通工薪阶层。2024年全年的全国居民人均可支配收入数据尚未公布，2023年，全国居民人均可支配收入为39218元，分城乡看，93267万的城镇居民人均可支配收入51821元，47700万的农村居民人均可支配收入21691元。
根据国家统计局《中国统计年鉴2024》，全国居民按收入五等份分组的人均可支配收入显示，80%的收入群体在2023年的人均可支配收入在5万以下。如果粗略认为调查户的家庭成员数量相同，则80%的人口，即11.2亿人，可支配收入在5万元以下。
图1 全国居民按收入五等份分组的人均可支配收入
来源：国家统计局
5万元，抛开基本生理需求的衣食住行外，能留给健康保障的有多少？真正需要过评仿制药的11.2亿人，是终日奔波、忙于生存的人，是需要“被看见”的人。
2024年笔者曾在一次全国集采调研活动中奔赴的是东部地区，遗憾没能去到中西部、听到的更多的声音。于是对同事在西藏的见闻很感兴趣，其在西藏地区发现百姓普遍对集采药品大为认可、连连称赞，当问及之前使用的药品时，患者拿出药盒，竟是没过评的老药。集采不仅挤掉流通环节价格水分，更提高了药品质量，满足老百姓真实的需求。
网络争吵多是立场之争，勿忘本心。
来源 | 中国医疗保险 舒笙
编辑 | 符媚茹 高鹏飞
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