作者|曾宇嘉
单位|贵港东晖医院检验科
前言
糖尿病（DM）是21世纪全球范围的流行病，其诊段标准主要是根据临床症状、空腹血糖、糖耐量试验等指标。临床上常运用中糖化血红蛋白、果糖胺对糖尿病患者进行定期检查，这是因为二者在血糖控制水平上有着独特的意义。
糖化血红蛋白的主要组成部分是HbA1c，是血液中葡萄糖与血红蛋白β链N段末端缬氨酸非酶促结合的稳定产物（即SA1c）。HbA1c反映了过去120天（红细胞生命周期）的血糖水平，不受短期血糖波动影响。
果糖胺主要是血糖与白蛋白的非酶促反应，反映了过去2～3周（白蛋白半衰期）的血糖控制水平。
最近笔者在审核体检科HbA1c结果时，发现有两例HbA1c结果低于下限，但其空腹血糖及尿糖均在正常范围内，当下受限于工作经验不足未能想清内里乾坤，经查阅资料才明白是怎么回事。
案例经过
案例1：
29岁男性体检，实验室检查如下：
HbA1c 3.8%↓（参考范围4-6 %）；空腹血糖、肝肾功能、甲功大致正常；血常规提示贫血。（见图1-图3）
图1 糖化血红蛋白报告
图2 生化报告
图3 血常规报告
案例2：
32岁女性体检，实验室检查如下：
HbA1c 3.8%↓；空腹血糖、餐后2h血糖、肝肾功能及甲功大致正常；血常规提示贫血。（见图4-图7）
图4 糖化血红蛋白报告
图5 生化报告
图6 餐后血糖报告
图7 血常规报告
案例3:
34岁女性体检，实验室检查如下：
HbA1c正常；空腹血糖6.46mmol/L↑；肝肾功能、甲功大致正常；血常规的红细胞相关参数及直方图提示为小细胞低色素性贫血（见图8-图10）。
图8 糖化血红蛋白报告
图9 生化报告
图10 血常规报告
图11 果糖胺报告
案例分析
我室使用迈瑞H50检测糖化血红蛋白，采用基于离子交换的高效液相色谱（HPLC）检测原理，可以识别常见的血红蛋白变异体。
测量时将血液标本载入层析柱后，因各种血红蛋白所带电荷不同，在选定条件下将依次被洗脱下来，最终得到相应的血红蛋白层析谱（正常含6个峰），左起第五个峰表示HbA1c（见图12）。
图12 血红蛋白色谱图
可能造成HbA1c降低的情况有：
1.贫血：红细胞生存周期变短（如肝脾肿大、妊娠期等）、存在血红蛋白变异体（如HbS、HbC、HbD、HbE及HbF等）；
2.低血糖；
3.糖基化速率：长期大量服用Vc和Ve。
可能造成HbA1c升高的情况有：
1.脾切除；
2.再生障碍性贫血；
3.巨幼贫（VB12、叶酸缺乏，核幼浆老）；
4.缺铁贫（红细胞寿命变长）；
5.嗜酒、肾脏疾病；
6.长期大剂量服用乙酰水杨酸盐、羧基尿等。
基于可能存在的干扰，HbA1c可以反映过去3个月整体血糖的水平但不能取代日常监测，干扰多见于血红蛋白变异体：
一方面是高效液相色谱法学可检测出不同的血红蛋白变异体，若变异体不能有效地与HbA1c分离，将造成结果异常；另一方面也是因为变异体影响着红细胞的生命周期。
与HbA1c相比，果糖胺对短期平均血糖的变化更灵敏，其主要受白蛋白的浓度和半衰期影响。
我们看到案例1和案例2，HbA1c水平均低于下限（＜4%），检查仪器无报警且质控在控；空腹血糖正常；肝肾功、甲功均大致正常；但由血常规的红细胞参数及图形信息提示为小细胞低色素性贫血（如地贫、缺铁贫等）。
两广为地中海贫血高发区，实验室对此已屡见不鲜。地贫患者是因为红细胞生命周期变短、存在血红蛋白变异体及糖基化过程受阻导致的HbA1c假性减低。
进一步分析得出案例中HbA1c偏低可能是受到贫血的干扰，可惜均未查果糖胺，且标本保存超7天，无法进一步验证。
如果说HbA1c是因为低值才受到的关注，随之带来一个思考：血糖控制不佳的患者，其HbA1c水平一定会高吗？
案例3或许可以给我们带来答案，其HbA1c正常，空腹血糖升高，HbA1c水平与其相矛盾。首先会想到可能是空腹血糖生理波动或近期血糖控制不佳的原因，再看血常规提示小细胞低色素性贫血，似乎也不能排除血红蛋白变异体的影响。
于是将其血清标本找出再次上机检测果糖胺，结果321umol/L↑（见图11），证实HbA1c结果受到了干扰，通过毛细管电泳法可以明确血红蛋白变异体的类型。
这样一个正常的HbA1c结果，很容易让患者误以为近3个月血糖水平控制尚可，进而延误治疗。
总结
HbA1c虽然在临床上作为评估长期血糖控制的“金标准”，但对于贫血和血红蛋白异常疾病的患者来说，HbA1c的结果并不可靠。
在检验工作中，若遇到HbA1c与血糖水平不符的情况（见图13），除了近期血糖变化，我们还需要关注任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素，比如红细胞生存周期、血红蛋白变异体及药物等。
我们需要结合血常规、HbA1c的血红蛋白图谱，当识别出血红蛋白变异体的存在，应提示临床此结果可能受到干扰，建议查毛细管电泳法明确血红蛋白变异体的类型，在后续评估血糖水平上选择果糖胺更为恰当。
图13 糖化血红蛋白与血糖关系对照表
参考文献：中国2型糖尿病防治指南（2020版）
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
