循证奠定、指南引领，“贝特+他汀”助力TG规范管理

作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危险因素之一，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的重要性已经得到国内外指南的反复论述1。近年来，充分降低LDL-C后仍明显存在的心血管剩留风险逐渐得到临床重点关注，其中高甘油三酯血症（HTG）是ASCVD及急性胰腺炎的危险因素之一，且与超重/肥胖、胰岛素抵抗/2型糖尿病等疾病有明确关联2。本篇将带你从国内外指南入手，共同学习如何及早、有效地实施HTG临床管理。

权威指南指导临床诊疗，HTG管理日趋规范化

甘油三酯（TG）升高与ASCVD的发生明显相关，TG每增加1 mmol/L（88 mg/dL），ASCVD的患病风险增加22％3。而2023年一项流行病学调查显示，中国＞18岁成人居民中有24.5%存在血脂异常，较10年前患病率大幅度升高，HTG（15.4％）、高胆固醇血症（8.3%）和高LDL-C（7.1%）是中国人群血脂异常的主要类型4。基于庞大的血脂异常人群现状，国内外临床指南共识也历经数度修订和更新，对于HTG管理也趋于规范化：

2023《美国临床内分泌学会（AACE）2型糖尿病管理共识声明》5：

对于空腹TG水平>200mg/dL的患者，尽管使用可耐受的高剂量他汀，最佳血糖控制、严格遵守健康饮食、使用非诺贝特可能有助于TG和非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平达标；

2023《中国血脂管理指南》1：

LDL-C达标后，TG仍高的患者，为进一步降低ASCVD风险，应同时降TG治疗；
ASCVD患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3mmol/L，可给予非诺贝特进一步降低ASCVD风险；

2023《中国心血管病一级预防指南》6：

ASCVD高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG>2.3 mmol/L，可考虑给予非诺贝特进一步降低ASCVD风险；

2023《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》7：

根据ASCVD风险评估结果，高风险患者LDL-C达标后，若TG仍>2.3 mmol/L，可考虑加用贝特类药物；

对于合并糖尿病或存在急性胰腺炎风险的HTG患者，指南也有明确推荐：

2024《糖尿病患者血脂管理中国专家共识》8提出，合并HTG的糖尿病患者，在中等强度他汀类药物治疗基础上，若TG水平仍为2.3~5.6 mmol/L，为降低ASCVD风险，可考虑联合非诺贝特治疗；
2021《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》9提出，轻型HTG性急性胰腺炎患者胃肠功能可耐受时应尽早口服降脂药物，首选贝特类降脂药物；

综上所述，我国临床应遵循指南和共识建议，及时启动非诺贝特联合他汀方案，进一步完善和优化HTG及其相关心血管剩留风险的临床管理与实践。

循证证据奠定指南基础，非诺贝特联合他汀获益再添新证

非诺贝特两项经典研究——ACCORD研究10及FIELD研究11奠定了其在国内外多个血脂异常管理指南中的地位，近年来，HTG患者在非诺贝特联合他汀方案中获益的循证证据仍在不断增加：

前瞻性、多中心临床研究12：非诺贝特联合他汀显著降低TG水平

结果显示，治疗第4周和第8周，与对照组（他汀+安慰剂）相比，联合用药组（他汀+非诺贝特胆碱）显著降低患者TG水平，并提高了TG达标率（均P＜0.0001）。

一项前瞻性、多中心、随机、双盲研究，纳入接受他汀单药治疗后LDL-C已得到控制但TG水平仍较高的患者133例，受试者随机分为对照组（他汀+安慰剂，n=63）或联合用药组（他汀+非诺贝特胆碱，n=64）。

一项开放标签研究的事后分析13：非诺贝特+他汀降低TG水平优于单独使用他汀

结果显示，治疗第12周，与单独使用他汀、Omega-3脂肪酸联合他汀治疗相比，非诺贝特联合他汀组患者的TG水平降低更加明显（p＜0.001）。

一项开放标签研究将90例混合型高脂血症患者（LDL-C>160和TG>200 mg/dl）随机分配到他汀40 mg/d组或他汀10 mg/d 联合非诺贝特200 mg/d组或Omega-3脂肪酸2g/d组），该事后分析评估了基于他汀的方案对血脂水平的影响。

基于人群的队列研究14：非诺贝特联合他汀降低全因死亡和心血管疾病风险

结果显示，与单独使用他汀类药物的HTG患者相比，非诺贝特联合他汀组患者的全因死亡率（千人/年）和心血管疾病发生率显著更低（均P<0.0001）。

一项基于人群的队列研究纳入了555672例使用他汀且TG≥150 mg/dL的患者，1:1匹配至他汀+非诺贝特组及单独使用他汀组，评估非诺贝特作为他汀附加药物对HTG人群全因死亡和心血管疾病的影响。

真实世界研究15：非诺贝特联合他汀显著降低TG、LDL-C、总胆固醇水平

结果显示，TG>2.3 mmol/L的患者中，接受非诺贝特联合他汀治疗6个月时，TG水平显著降低50.1%（p<0.001），总胆固醇和LDL-C水平分别降低24.7%和25.5%（均p<0.001），安全性和耐受性良好。

一项真实世界研究纳入988例接受非诺贝特联合他汀治疗的HTG患者。每3个月从病历中收集病史、非诺贝特治疗、血脂水平变化的数据，进行6至7个月的观察。

总结：

为了更好管理充分降低LDL-C后的心血管剩留风险，国内外指南针对HTG的诊疗作出更加精细和规范化的指导建议，其中TG>2.3 mmol/L人群启动非诺贝特联合他汀方案的临床管理策略得到多数指南共识的认可。近年来，非诺贝特联合他汀在HTG人群中的循证证据不断增加，疗效与安全性得到累积印证，其临床应用会使越来越多的患者受益。

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