肺动脉高压（PH）是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。该疾病涉及多学科、多系统，诊疗难度大，致死率、致残率高，严重威胁我国居民的生命健康。医脉通特邀中国医学科学院阜外医院柳志红教授团队，通过一例罕见病例解析——左冠状动脉异常起源于肺动脉伴肺动脉高压，揭示了PH病因筛查重要性，强调多学科协作下病因溯源与精准干预对改善预后的关键作用，为临床实践提供重要借鉴。
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病例摘要
【病史简介】
➤主诉：
患者男，21岁，因“活动后气短2年，加重2月”入院。
➤现病史：
2年前患者受凉后出现活动耐量下降，此后反复于活动过程中发生晕厥。2月前患者在肺部感染后病情加重，至当地医院查超声心动图示二尖瓣脱垂伴中重度关闭不全，三尖瓣、肺动脉瓣存在返流，估测肺动脉收缩压80 mmHg；肺动脉CTA示肺动脉干增宽，各分支未见明显充盈缺损及狭窄，肺动脉于右侧见一血管影，向左下走形于房室沟，考虑血管畸形。左房明显增大（前后径5.7cm）；肺静脉CTA：左上肺静脉直径28.2mm，左下肺静脉约23.4mm，右上肺静脉30.6mm，右下肺静脉27.5mm，均汇入左房。当地医院诊断考虑“特发性肺动脉高压？肺动脉畸形引流？二尖瓣脱垂并中重度关闭不全，肺部感染”，给予利尿、抗感染、抗凝及贝前列素钠20ug tid治疗后未见好转。
➤既往史：
自诉“哮喘”10余年，10年前行左侧疝气手术。
➤个人史：
否认药物过敏、烟酒嗜好。
➤家族史：
无特殊。
【体格检查】
血压116/72 mmHg，心率78次/分，律齐，肺动脉瓣第二心音亢进、分裂，二尖瓣听诊区可闻及3/6级吹风样收缩期杂音。腹软，肝脾不大，下肢不肿。
【辅助检查】
➤实验室检查：红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白128g/L，白细胞16.56×10⁹/L，中性粒细胞占比95.6%；总蛋白68.9g/L，白蛋白49.4g/L，丙氨酸氨基转移酶17IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶86IU/L，肌酐75.04μmol/L，尿酸502.19μmol/L，氨基末端B型钠尿肽778.5 pg/ml；甲状腺功能正常；D二聚体、凝血功能等正常。
➤动脉血气分析：pH 7.40，pO₂ 117mmHg，pCO₂ 35mmHg，SaO₂ 98.5%。
➤自身免疫疾病标志物：抗核抗体谱、抗蛋白酶3抗体、抗髓过氧化物酶抗体、抗肾小球基底膜抗体、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、C3、C4、免疫球蛋白正常。
➤心电图：窦性心律，左心室肥大，ST-T改变，右心负荷轻度增加（图1）。
图1 心电图示左心室肥大，ST-T改变
➤胸片：双肺门动脉扩张，肺动脉段饱满，左房室扩大（图2）。
图2 胸片示双肺门动脉扩张，肺动脉段饱满
➤超声心动图：左心房：49mm，左心室：51mm，左心室射血分数：58%，右心房、右心室大小正常。二尖瓣瓣叶增厚，瓣环扩张，对合错位，关闭不良，左冠状动脉开口于肺动脉右侧壁，右冠状动脉未见异常；彩色多普勒探及二尖瓣大量返流，三尖瓣少量返流，流速为4.2m/s，估测肺动脉收缩压 80mmHg（图3）。
图3 超声心动图 (A)冠状动脉开口异常；(B)二尖瓣大量返流
➤核素/通气灌注检查：双肺血流灌注不均匀受损，符合肺动脉高压改变。
➤冠状动脉CT血管造影：冠状动脉左主干异常起源于主肺动脉右侧壁（图4），左心房室增大，左心房室增大，左心室心尖圆钝，肺动脉段以上分支未见栓塞征象。
➤右心导管检查：右心房压 5/1/3 mmHg，右心室压 74/2/29 mmHg；肺动脉压 74/31/45 mmHg，肺动脉楔压 35/21/28 mmHg，肺循环血流量 3.99 L/min，体循环血流量 3.08 L/min，心脏指数 2.54 L/min/m²，肺血管阻力 4.3 Wood Units。
➤冠状动脉造影提示，右冠状动脉起源正常，右、左冠状动脉之间侧支循环丰富，左冠状动脉逆向显影（图5）。
图4 冠状动脉CT血管造影示冠状动脉左主干异常起源于主肺动脉右侧壁（红色箭头）
Ao，主动脉；LM，左主干；PA，肺动脉
图5 右冠状动脉注入造影剂后左冠状动脉逆向显影，右、左冠状动脉之间可见丰富侧枝循环
【诊断】
先天性心脏病
左冠状动脉异常起源于肺动脉
二尖瓣脱垂
二尖瓣关闭不全
心脏扩大
心律失常
阵发性心房颤动
肺动脉高压
心功能II级（NYHA分级）
【诊治经过】
患者为青年男性，慢性病程，存在活动后气短、反复活动中晕厥的症状，肺动脉瓣第二心音亢进的体征，心电图示右心负荷轻度增加，胸片示双肺门动脉扩张，肺动脉段饱满，因此疑诊肺动脉高压，通过超声心动图评估肺动脉高压可能性，测得三尖瓣返流速度为4.2m/s，估测肺动脉收缩压为80mmHg，提示肺动脉高压高度可能。
进一步寻找肺动脉高压原因，左心疾病（第2大类）和低氧或肺部疾病（第3大类）是肺动脉高压最常见的原因，需要首先进行评估，其次要排除肺动脉阻塞疾病（第4大类）。本例患者超声示左心房增大（49 mm），二尖瓣瓣叶增厚，瓣环扩张，对合错位，关闭不良，左冠状动脉开口异常，彩色多普勒探及二尖瓣大量返流，提示患者存在左心疾病。然而，由于超声估测肺动脉收缩压重度升高，需要排除其他肺动脉高压的病因，如低氧或肺部疾病、肺动脉阻塞疾病等，行血气分析示氧分压、血氧饱和度正常，核素/通气灌注检查示双肺血流灌注不均匀受损，符合肺动脉高压改变，CT示肺动脉段以上分支未见栓塞征象，因此初步诊断为第二大类肺动脉高压，即左心疾病所致肺动脉高压。由于患者合并严重肺动脉高压，行右心导管检查提示肺动脉压74/31/45 mmHg，肺动脉楔压35/21/28 mmHg，肺血管阻力4.3 Wood Units，根据血流动力学诊断为混合性毛细血管后性肺动脉高压。
由于患者存在严重的二尖瓣关闭不全，且超声提示冠状动脉开口异常，进一步完善左心疾病相关检查，冠状动脉CT血管造影示冠状动脉左主干异常起源于主肺动脉右侧壁，冠状动脉造影提示，右冠状动脉起源正常，右、左冠状动脉之间侧支循环丰富，左冠状动脉逆向显影，左冠状动脉异常起源于肺动脉，诊断为“先天性心脏病-左冠状动脉异常起源于肺动脉、二尖瓣脱垂-二尖瓣关闭不全”。
在本病例中，慢性心肌缺血导致的二尖瓣脱垂伴大量返流是患者发生肺动脉高压的主因。在冠状动脉异常起源的患者中，来自侧支的血供无法完全满足左心（特别是心内膜下心肌）的供氧、供能需求，左心室在慢性缺血的状况下存在发生二尖瓣关闭不全、缺血性心肌病、恶性心律失常和心源性猝死的较高风险。本例患者由于冠状动脉异常起源引起的二尖瓣重度关闭不全，心室收缩期大量返流，导致左心压力升高，压力逆向传导至肺动脉，引起肺动脉压力升高，长期的压力升高进一步导致肺血管重构，肺血管阻力升高，最终造成了混合性毛细血管后性肺动脉高压。
外科会诊后，成功行冠脉起源异常矫正+二尖瓣成型术，术后四天复查超声，二尖瓣功能正常，瓣叶启闭运动正常，彩色多普勒检查二尖瓣口舒张期血流速度正常，收缩期少中量返流，三尖瓣少量返流，估测肺动脉收缩压约为54mmHg，患者于一周后出院，随后规律电话随访，自述一般情况良好，症状无复发。
疾病介绍
冠状动脉异常起源于肺动脉是一种罕见的冠状动脉畸形。在胎儿期和新生儿期，由于肺动脉压等于全身压力，左冠状动脉可由肺动脉的顺行血流维持血供。然而，随着出生后肺血管阻力的下降和动脉导管的关闭，肺动脉压力逐渐降低，导致左冠状动脉中血流方向的逆转。婴儿型的患者由于冠状动脉间的侧支发育不良，随着出生后肺循环压力的逐渐下降，肺动脉从左冠状动脉窃血，导致心肌缺血、心肌梗死及充血性心力衰竭，若不及时治疗，ALCAPA患儿在一岁内的死亡率高达90%。成人型的ALCAPA患者较为少见，其左、右冠状动脉之间往往存在丰富的侧支，来自右冠状动脉的动脉血逆向灌注左冠状动脉，使成人型患者得以长期存活。
由于左室壁缺血导致的乳头肌功能障碍和瓣环扩大，二尖瓣返流在婴儿型的ALCAPA患者中非常常见。同样地，在成人型ALCAPA患者中，来自侧支的血供无法完全满足左心（特别是心内膜下心肌）的供氧、供能需求，左心室在慢性缺血的状况下存在发生二尖瓣关闭不全、缺血性心肌病、恶性心律失常和心源性猝死的较高风险。本病例中，慢性心肌缺血导致的二尖瓣脱垂伴大量返流是患者发生肺动脉高压的主因。根据肺动脉高压的临床分类，左心疾病所致肺动脉高压（PH-LHD）是第二大类肺动脉高压，指由左心收缩/舒张功能障碍和（或）左心瓣膜疾病等左心疾病导致的肺动脉压力升高，属于毛细血管后性肺动脉高压。在PH-LHD患者中，左心充盈压的升高导致肺静脉血流受阻，肺静脉压力升高逆向传导至肺动脉，通过一系列病理生理过程引发肺动脉高压。
ALCAPA的首选病因治疗是通过外科手术矫正重建双冠脉循环，常见的术式有Takeuchi术、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉结扎术及冠状动脉再植术，其中，冠状动脉再植术已成为多数中心首选的手术方式，该手术直接将左冠状动脉再植入主动脉根部的左冠状动脉窦，从而恢复正常的冠状动脉解剖结构。虽然ALCAPA患者多合并二尖瓣返流，但在进行ALCAPA矫正手术时是否同时修复二尖瓣存在争议：大多数中心建议在ALCAPA矫正手术时不常规处理二尖瓣返流，原因主要包括：①继发于左心室扩大或乳头肌功能障碍的二尖瓣返流通常会随着心肌供血的恢复得到改善，多数患者也不需要再次接受手术修复二尖瓣；②ALCAPA患者多数为婴幼儿，在此人群修复二尖瓣会延长手术时间，且操作复杂、技术难度大；③ALCAPA患者很多存在左心功能障碍，手术风险较高。而另一些中心则主张修复伴有重度二尖瓣返流的患者或常规修复二尖瓣，从而改善术后早期的心输出量，减少术后死亡风险。本病例中，由于患者存在二尖瓣脱垂伴大量返流，已经造成了严重的毛细血管后性肺动脉高压，因此在确诊后同时进行ALCAPA矫正手术和二尖瓣成形术，术后恢复良好且无明显并发症。在随访中发现左房内径恢复正常，三尖瓣返流减轻，超声估测肺动脉收缩压下降，二尖瓣功能基本恢复至正常，可见在这种情况下，积极处理二尖瓣病变对患者术后心功能改善具有重要意义。
综上所述，ALCAPA是一种罕见的先天性心脏病，本例患者的诊治过程体现了肺动脉高压查因的重要性，应完善影像学检查，筛查可能的肺动脉高压病因如左心疾病、肺部疾病和先天性心脏病等。ALCAPA患者在明确诊断后需尽早进行手术治疗，对于合并二尖瓣病变并造成血流动力学影响的患者，可以在矫正冠状动脉的同时进行二尖瓣修复手术，以尽可能改善患者的心功能。
专家简介
柳志红 教授
医学博士，主任医师，二级教授，博士研究生导师，中国医学科学院阜外医院心内科呼吸与肺血管疾病诊治中心主任
美国心脏病学会专科会员（FACC），国家心血管病专家委员会委员兼右心与肺血管病专业委员会常务副主任委员，国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟理事长，国家心血管系统疾病医疗质量控制中心肺动脉高压质控工作组组长，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组副组长，国家卫健委心血管药物临床研究重点实验室学委会委员，国家心血管病临床医学研究中心PI，中国老年医学会睡眠科学分会副主任委员兼心肺学组组长，中国医师协会睡眠医学专委会常委兼心血管学组组长，中国女医师协会心脏与血管专业委员会副主任委员，北京市医学奖励基金会心肺循环专业委员会主任委员等
先后承担国家、省部级等有关肺动脉高压、肺栓塞、睡眠呼吸障碍相关课题20余项，主持、参加国内外多中心临床试验16项。发表论文370余篇（以第一或通讯作者发表SCI共计92篇），作为通讯/共同作者发表的著作被24部国际指南/共识/声明等指导性文件引用，个人H-指数27
专家简介
罗勤
国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院 医学博士 主任医师
呼吸与肺血管病诊治中心副主任，肺血管病区副主任
业务专长：肺栓塞及肺动脉高压等肺血管疾病、心血管疾病合并睡眠呼吸暂停综合征的诊断和治疗。
兼职：国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会副主任委员兼秘书长；国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟秘书长；中国非公立医疗机构协会睡眠医学专业委员会第一届委员会常务委员；中国老年保健医学研究会血栓防治分会第一届委员会委员；北京医师协会睡眠医学专业委员会委员；第二届海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会委员。
作为主要负责人及参与者完成国家级、省部级及院所基金项目16项。以第一或通讯作者发表文章46篇，著书6部，获得国家专利4项。
病例提供者简介
段安琪
博士研究生，现就读于北京协和医学院、中国医学科学院阜外医院
参与撰写《中国肺动脉高压临床诊治路径》，研究方向：肺动脉高压、睡眠呼吸暂停
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