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当出现全身多关节肿痛时，应及时前往风湿病专科就诊。
撰文丨吕雪冰俞烜华
来源丨医学界风湿免疫频道
病例简介
陈X，男，60岁，主诉：“反复多关节肿痛20余年，加重2月”。
现病史：
患者20余年前出现左手第三近端指间关节、第一掌指关节及右手第二掌指关节、双足第一跖趾关节肿痛，间断性发作，活动时明显，休息可稍缓解，皮温不高，皮色不红，曾就诊外院，查生化示“血尿酸升高”，诊断：“痛风”，予药物治疗后症状较前缓解（具体不详），后不规律服用“非布司他、苯溴马隆、双氯芬酸钠”等药物，期间上述症状反复发作，并逐渐累及双腕、双肘、双膝关节。2个月前出现双手近端指间关节、双腕关节、双肘关节、双膝关节、双足第一跖趾关节肿痛，程度剧烈，疼痛呈咬噬样，自行服药后症状无明显缓解，今求诊我院门诊，拟“关节炎”收住入院。
■ 既往史：“高血压、糖尿病”病史。
入院查体：
T：36.3℃ ；P:74次/分；R：20次/分；BP：159/99mmHg。左手食指远节指骨缺如，双手近端指间关节、双腕关节、双肘关节、双膝关节、双足第一跖趾关节肿胀、压痛，皮温高、皮色红，活动受限，右手第一掌指关节半脱位，左手第三近端指间关节、右足第一跖趾关节可及痛风石，质硬，活动度差，双膝关节压痛，可及骨擦感。
■辅助检查：
红细胞沉降率测定（ESR）：91mm/h↑，C反应蛋白：76.70mg/L↑
类风湿因子（RF）：68.60IU/ml↑，抗环状胍氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）：58.6U/ml↑
血常规：血红蛋白量（HGB）：125.0g/L↓，平均红细胞血红蛋白含量：26.6pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度：313.0g/L↓，血小板计数（PLT）：435.0×109/L↑。
生化全套：碳酸氢根：18.3mmol/L↓，谷氨酰转肽酶：70.0U/L↑，碱性磷酸酶：129.5U/L↑，糖：8.36mmol/L↑，甘油三酯：4.03mmol/L↑，总胆固醇：5.78mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇：0.65mmol/L↓，载脂蛋白A1：0.94g/L↓，载脂蛋白B：1.20g/L↑，尿酸：257.6μmol/L。
抗核抗体（ANA）测定：ANA（荧光1:100）：核颗粒型弱阳性↑，余正常。
糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白A1c-NGSP：8.46%↑，糖化血红蛋白A1c-IFCC：69.00mmol/mol↑。
尿液分析：葡萄糖：3+↑，余正常。
足DR（双正位）：双足第一跖趾关节痛风性关节炎？请结合病史及临床相关检查。
图1.足DR，双足第一跖趾关节关节缘不规则，似呈穿凿样改变，周围软组织稍肿胀
手掌DR（双手正位）：1、右手第一掌指关节、左手中指近端指间关节异常改变，左手诸骨骨质疏松，请结合相关检查。2、左手食指末节指骨部分骨质及软组织缺如，请结合临床。
图2.手掌DR，左手诸骨骨密度减低，骨小梁稀疏，左手中指近端指间关节间隙变窄，相邻关节面骨质增生，左手食指末节指骨部分骨质及软组织缺如；右手拇指末节指骨远端可见骨质增生，右手第一掌指关节呈半脱位状态。
肘关节DR（双正位）：1、左尺骨冠突骨质增生。2、右肱骨外髁骨质吸收破坏，痛风性关节炎？请结合临床相关检查。
图3.肘关节DR，左尺骨冠突骨质增生，右肱骨外髁骨皮质毛糙，局部骨质缺损。
膝关节DR（双正侧）：双膝关节退行性骨关节病。
右肘关节彩超：右侧肘关节积液伴滑膜增厚（痛风性关节炎？）
图4.右肘关节彩超，右侧肱骨外上髁可见液性区，内见滑膜增厚，回声不均，尺骨鹰嘴处滑膜厚约4mm，内见星点状血流信号；右侧肘关节骨皮质毛糙，关节软骨表面回声增强，呈“双轨征”。
左肘关节彩超：左侧肘关节积液伴滑膜增厚及尿酸盐结晶。
图5.左肘关节彩超，左侧肘关节可见广泛滑膜增厚；左侧肘关节关节软骨表面回声增强，呈“双轨征”。
左腕关节彩超：左侧腕关节滑膜增生伴尿酸盐结晶，考虑痛风性关节炎；左侧腕关节多发腱鞘炎。
图6.左腕关节彩超，左侧腕关节可见广泛滑膜增生，内可见多发点状强回声，内可见较丰富血流信号，尺侧腕伸肌腱腱鞘周围可见不均质回声团，大小约13mm×9mm，内可见增生滑膜及强回声点，内可见少许血流信号。腕关节关节软骨表面回声增强，呈“双轨征”。
男全腹彩超：1.中度脂肪肝2.胆囊多发息肉样病变3.脾肿大4.右肾结石5.前列腺增生伴结石。
入院诊断：
1、痛风
2、类风湿关节炎
3、双膝关节骨性关节炎
4、高血压
5、2型糖尿病
6、高脂血症
7、中度脂肪肝
8、肾结石
➤入院后治疗：
依托考昔抗炎止痛，草乌甲素止痛，非布司他20mg qd降尿酸，甲氨蝶呤、羟氯喹抗风湿，硫酸氨基葡萄糖保护关节软骨，调脂及控制血压、血糖、抑酸保胃等治疗后关节肿痛症状较前改善。
病例讨论
一、为何两种疾病会“共存”？
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为何同时发生？
痛风与类风湿性关节炎（RA）的潜在致病因素、发病机制完全不同，但全身炎症的潜在病理生理机制在某种程度上重叠，邵子晨等[1] 利用生物信息学分析确定了参与痛风和RA发病机制的9个基因（TNF、RGS1、CD69、IL7R、DDX3X、SOCS3、IFIT1、IFIT3、CCL3）和相关信号通路（Toll样受体信号通路、TNF信号通路、JAK-STAT信号通路、脂肪细胞因子信号通路、RIG-Ⅰ样受体信号通路和破骨细胞分化等），笔者考虑痛风合并RA患者可能体内有共同发病的遗传背景和相关炎症通路相关。
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二者合并为何不多见？
据相关报道，痛风合并RA的病例不多见，其原因可能是尿酸盐结晶可以阻止活化的T淋巴细胞和B淋巴细胞，并且具有抗氧化和抗吞噬作用，从而在一定程度上降低了2种疾病的发作[2]。有文献提出类风湿因子与尿酸盐结晶表面的IgG结合，抑制尿酸盐结晶诱导的中性粒细胞活化，降低痛风的发作[3]。IL-6有促进尿酸排泄从而降低血尿酸水平的作用，这可能是RA患者较少出现痛风的原因之一[4]。RA的多关节炎表现会掩盖非典型痛风的症状；长期使用糖皮质激素、非甾体抗炎药（NSAIDs）等药物可以抑制痛风发作；文献报道来氟米特通过调节肾脏上皮细胞中的尿酸转运体，羟氯喹能够升高细胞质的pH值，促进尿酸排泄[5-6]。
二、痛风与RA典型症状
三、痛风与RA辅助检查[7]：
痛风：痛风患者均有高尿酸血症；影像学检查：（1）X线：可见软组织肿胀、软骨缘破坏、关节面不规则，特征性改变为穿凿样、虫蚀样骨质缺损。（2）超声：可见双轨征或不均匀低回声与高回声混杂团块影，是痛风较特异的表现。（3）双能CT能特异性识别尿酸盐结晶。
RA：大多有RF、抗CCP抗体阳性；影像学检查：（1）X线：早期可见关节周围软组织肿胀影、关节附近骨质疏松（I期）；进而关节间隙变窄（II期）；关节面出现虫蚀样改变（III期）；晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（IV期）。（2）超声：高频超声能够清晰显示关节滑膜、关节腔积液、关节软骨厚度及形态，能够反映滑膜增生情况。（3）MRI：可以显示关节软组织病变、滑膜水肿、增生和血管翳形成以及骨髓水肿等。
四、痛风与RA分类诊断标准
痛风：根据2015年ACR/EULAR痛风分类标准，该患者符合1）受累关节红肿、压痛，影响行走，3分；2）痛风石，4分；3）超声表现“双轨征”，4分；4）双足可见穿凿样改变，4分；总分＞8分，故痛风可诊断。
RA：根据2010年ACR/EULAR RA分类标准，该患者符合1）关节受累＞10个关节（双手近端指间关节、双腕关节、双肘关节、双膝关节）5分；2）RF及抗CCP抗体高滴度阳性，3分；3）CRP和ESR升高，1分；4）持续时间＞6周，1分；总分＞6分，同时本例患者完善双手DR示：左手诸骨骨密度减低，骨小梁稀疏，左手中指近端指间关节间隙变窄，右手第一掌指关节呈半脱位状态，故考虑RA（IV期）。
本文患者为老年男性，既往先诊断痛风，此次入院明确RA诊断。虽本次尿酸257.6μmol/L，但既往有尿酸升高史，考虑本次尿酸较低与就诊前自行服用非布司他等药物相关。结合实验室检查RF及抗CCP抗体均为阳性；同时具有RA和痛风的放射学改变：双手DR可见左手中指近端指间关节间隙变窄、右手第一掌指关节呈半脱位状态、双足DR可见双足第一跖趾关节关节缘穿凿样改变，故诊断痛风合并RA。
五、治疗策略：双管齐下，避免“顾此失彼”
目前RA的治疗以传统DMARDs、NSAIDs、糖皮质激素、生物制剂为主，急性痛风性关节炎期治疗以NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素为主，发作间歇期及慢性期予降尿酸治疗。目前痛风合并RA尚未有相关针对性诊疗指南发布，邵子晨等[1]研究报道9种基因及其相关信号通路可能作为治疗痛风和RA新的生物标志物和潜在靶点。
笔者建议痛风合并RA治疗方案应双管齐下，同时兼顾。本例患者予依托考昔抗炎止痛、草乌甲素止痛缓解关节肿痛症状，同时予甲氨蝶呤、羟氯喹抗风湿。考虑患者目前尿酸257.6μmol/L，就诊前服用非布司他40mg qd及肾结石病史，调整非布司他20mg qd降尿酸治疗。
图7.治疗后患者手足症状缓解
六、早诊断、早干预是关节炎诊治的关键
痛风合并RA虽不常见，但亦不能忽视。临床工作中痛风患者如果出现双腕关节、双手近端指间关节、掌指关节肿痛时应及时完善类风湿因子、抗CCP抗体、关节DR、关节彩超等明确合并RA可能。
RA患者出现高尿酸血症合并突发第一跖趾关节肿痛时应警惕合并痛风可能，需完善血尿酸、关节X线、彩超或双能CT等检查明确。
总之，当出现全身多关节肿痛时，应及时前往风湿病专科就诊，完善相关检验检查明确关节炎病因，早期、积极治疗，避免关节破坏、畸形。
参考文献：
[1]邵子晨,李华南,章晓云,等.基于生物信息学分析探讨痛风与类风湿关节炎的共同发病机制[J].中国免疫学杂志,2024,40(12):2478-2483I0001,I0002
[2]Martínez-Cordero E, Bessudo-Babani A, Treviño Pérez SC, et al. Concomitant gout and rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1988 Aug;15(8):1307-11.
[3]Gordon TP, Ahern MJ, Reid C, et al. Studies on the interaction of rheumatoid factor with monosodium urate crystals and case report of coexistent tophaceous gout and rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1985 Jun;44(6):384-9.
[4]Choe JY, Lee GH, Kim SK. Radiographic bone damage in chronic gout is negatively associated with the inflammatory cytokines soluble interleukin 6 receptor and osteoprotegerin. J Rheumatol. 2011 Mar;38(3):485-91.
[5]Choe JY, Kim SK. Association between serum uric acid and inflammation in rheumatoid arthritis: perspective on lowering serum uric acid of leflunomide. Clin Chim Acta.2015 Jan 1;438:29-34.
[6]曾惠琼,何丹,方向红,等.羟氯喹对痛风患者血尿酸及血脂的影响[J].疑难病杂志,2011,10(6):428-430.
[7]葛均波，徐永健，王辰.内科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018:808-866.
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