*仅供医学专业人士阅读参考
内附实战病例！边学边记
撰文 |王玉伟
声明：作者使用推理元素演绎真实病例，用“警察和侦探”“委托人”“嫌疑人”指代现实中的“医生”“患者”“疾病”。
为庆祝我顺利成为“外聘专家”，我邀请好友马修、助手波仔吃火锅。席间马修笑着说：“前些时间接了一个案子，病因令人意想不到。”
我道：“赶紧跟我们说一说。”
马修掏出手机，调出档案，把故事娓娓道来。
·侦探档案·
受害者：
白某，62岁女性。
案情陈述：
两周前，白某开始出现进行性四肢无力，每天腹泻3-4次，日常生活逐渐依赖他人，并出现了体重减轻、食欲差、多尿、多饮、记忆障碍、视力及听力下降等一系列并发症。
白某有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、创伤后脾切除、胃食管反流、食道裂孔疝、精神障碍等病史，长期吸烟、饮酒，经常以含糖饮料作为每日热量的来源，每天饮用约4L可乐，间断使用抗抑郁药物。
听着马修的叙述，我只能归纳出一个字：“作。”
波仔也评论道：“已经一身是病，生活方式还这么乱，注定是要得病的。”
马修示意精彩的还在后面，继续讲解：“虽然生命体征正常，但有明显恶病质和脱水，四肢肌力2-3级。严重低钾血症，肌钙蛋白和BNP明显升高，其余基本正常。”
马修一边说，一边翻动手机照片，给我们看证据。
·侦探档案·
血常规、肝功、肾功、凝血功能、甲功大致正常。
血钾 1.6mmol/L，其余电解质正常。
肌钙蛋白 2.63ng/ml，BNP 570pg/ml。
心电图：窦性心律，QT间期明显延长（QTc 583ms），ST段压低，可见U波。
超声心动图：LVEF为30%-35%，心尖和前壁运动减弱，二尖瓣中量返流、三尖瓣少量返流。
图1：初始心电图
图2：初始超声心动图
马修：“因为肌钙蛋白升高20倍，结合心电图变化，初步考虑‘急性心肌损伤、低钾血症’，并怀疑冠心病，予以冠心病常规治疗、补钾治疗。”
我问：“这个彩超有心尖球形改变，像是Takotsubo综合征，但是原因何在？”
侦探贴纸1
Takotsubo综合征（TTS）：TTS又称心碎综合征、应激性心肌病、心尖球囊综合征等，是一种可逆心肌损伤，临床表现类似于急性冠脉综合征，最常见症状为急性胸痛、呼吸困难或晕厥，难以与急性心肌梗死区分。
TTS的确切病理生理学仍不清楚，但回顾性研究表明，多重身体和精神危险因素、交感神经激活、儿茶酚胺心脏毒性是发病的核心机制。TTS的整体预后较好，但部分患者可出现急性并发症。
马修没有理我，继续讲述：“第3天血钾就恢复到4.0mmol/L，心电图也基本恢复，QTc降到463ms，ST段恢复，U波消失。肌钙蛋白从2.63ng/ml下降到0.53ng/ml，核应激试验未发现缺血迹象。心肌损伤恢复很快，虽然没有冠脉造影，但基本排除了心肌梗死。”
图3：第3天心电图
我说道：“嗯，心电图变化也提示从低钾血症到血钾正常。她是因为肌力下降来的，虽然低钾血症也能引起肢体无力，颅脑检查还是有必要的，另外心脏彩超也得复查一下。”
马修挑了一下眉毛，表示对我的衔接非常满意，继续讲道：“接下来的问题就出在神经系统，虽然血钾补充上来，神经系统症状却没有好转，而且出现双侧视力丧失、左下肢感觉减退、四肢持续无力。查了颅脑磁共振，双侧后颞叶和左小脑急性缺血，考虑脑栓塞。”
图4：颅脑磁共振结果
图5：颅脑磁共振结果
马修：“为了明确急性脑栓塞的原因，查了经食管超声心动图。”
我问：“有左心血栓吗，或者房间隔缺损、卵圆孔未闭？”
波仔：“等等，你们说的有些快了。”
我略一解释：“房颤等原因导致的左心血栓是脑栓塞的重要原因，在房间隔缺损、卵圆孔未闭时……”
波仔：“静脉系统栓子通过缺损的房间隔，由右心进入左心，也可以导致脑栓塞！这个您以前教过！”（详见：）
“你这个小徒弟不错。”马修难得夸奖人，他继续讲道：“确信没有左心血栓，房间隔完整，重要的是发现左心室结构正常了！”
图6：经食管超声心动图
波仔受到了鼓励，总结道：“可逆的心尖球形改变、急性心肌损伤、低钾血症、脑梗死，这么多疾病还能用一元论解释吗？”
我也陷入了思考，良久之后才说道：“可以，Takotsubo综合征。”我掏出随身的笔记本，把推理过程罗列出来：
·推理过程·
线索1：严重的低钾血症，并伴有无症状左心室功能障碍和心脏标记物升高，心电图异常。提示心肌损伤。
线索2：血钾正常后，心脏标志物迅速降低、心电图恢复正常。
证据1：严重低钾血症（<2.5mmol/L）有心律失常和横纹肌溶解的风险。
结论1：低钾血症。
线索3：白某是老年女性，有精神障碍史，是Takotsubo综合征的危险人群。
线索4：超声心动图示心尖和前壁运动减弱。
证据2：严重低钾血症可导致Takotsubo综合征
结论2：Takotsubo综合征。
线索5：新发脑栓塞。
线索6：未见左心血栓、房间隔缺损。
证据3：Takotsubo综合征病程中有5%-15%的患者并发心房颤动，2%-8%的患者伴有左室血栓形成，原因不清楚。
结论3：脑栓塞为Takotsubo综合征并发症。
马修笑着说：“你小子运气一向不错，蒙的很准。”
“这个案子还有疑点，仅仅是因为腹泻就导致血钾如此之低，是否还有其他原因导致低钾？”我问道。
提示：低钾血症的常见原因有三种，钾摄入减少、钾向细胞内转移、丢失过多。
看到这里，聪明的读者猜出是什么原因了吗？赶紧扫描下方二维码或点击文末阅读原文快速解惑~
参考文献：
[1]Madkhali MA. Reversible Takotsubo Syndrome Complicated With Acute Thromboembolic Stroke Co-Occurring With Cola-Induced Severe Hypokalemia[J]. Cureus, 2021,13(7):e16470.
责任编辑：银子
*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
