随着KeyNote-426阿昔替尼联合帕博利珠单抗研究的成功，晚期肾癌的治疗在欧美率先进入了靶免联合时代。令人欣喜的是，国内首个晚期肾癌靶免联合RENOTORCH研究也已经取得了成功，阿昔替尼联合特瑞普利单抗治疗晚期肾癌的一线适应症于近日获得CDE的批准。其实在过去，国内已有部分走在国际医学前沿的专家在临床实践中尝试使用了靶免联合治疗，那他们在实际应用中对靶免联合治疗的感受如何？阿昔替尼联合免疫类药物治疗体会又与其他TKI类联合有何区别呢？本次，我们有幸邀请到了来自中山大学肿瘤防治中心的董培教授，来浅谈分享他的看法。
❖专家介绍❖
董 培
中山大学肿瘤防治中心
主任医师，肾癌单病种主诊教授
中南大学-哈佛大学联合培养博士
中国抗癌协会少见肾癌协作组副组长
CSCO肾癌诊疗指南编写秘书、编委
中国抗癌协会中西整合肾癌专委会副主任委员
广东省肾癌诊疗质控专委会副主任委员
广东省保健协会免疫治疗分会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）青委常委委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专委会委员
JCO中文版、CA中文版编委
羊城好医师；金山茶花奖-中国好医生
中国泌尿MDT卓越医师
擅长：泌尿肿瘤的综合治疗，肾癌全程管理专家，微创保肾治疗复杂性肾肿瘤，高危肾癌的手术及术后辅助治疗，晚期转移性肾癌个体化多学科综合治疗，腹膜后复杂肿物的手术治疗；主持国自然面上、省自然面上多项基金、主持10余项单/多中心前瞻性临床研究；在Clin Cancer Res、IJC、Eur Radiol 等发表多篇论文；
Q1
请问您在实际应用中对靶免联合治疗的感受如何？以阿昔替尼作为TKI基础的靶免联合与其他TKI的靶免联合相比又有哪些不同？
董培教授：阿昔替尼联合特瑞普利单抗的晚期肾癌中高危患者的一线适应症在不久前获得了国内的批准，这也意味着我国晚期肾癌治疗进入了真正的靶免联合治疗时代。其实，晚期肾癌的靶免联合治疗并非一个新的概念，早在2019年，阿昔替尼联合帕博利珠单抗的肾癌一线适应症就已在欧美获批，因此在过去，我们也在晚期肾癌治疗中实践过靶免联合治疗，为患者带来了非常显著的获益。
在TKI单药时代，晚期肾癌患者的中位PFS大约为10 个月，中位OS大约在27个月左右，而随着靶免联合治疗的问世，晚期肾癌患者的中位PFS和OS分别提升到了18个月和45个月以上，大大延长了患者的生存时间与生存质量。此外，靶免联合相较于单靶治疗，其缩瘤率与缩瘤速度显著提升，临床有很多患者可以在短期内达到PR，甚至CR，也为更多患者争取到了能手术切除肿瘤的机会，同时也为我们后续制定个性化的诊疗方案提供了基础。
在不同的TKI上，尽管目前晚期肾癌靶免联合研究之间并没有头对头的比较，但通过横向比较仍然可以发现，特瑞普利单抗+阿昔替尼的RENOTORCH研究在入组患者都是中高危人群，相较于其他研究人群基线并没有优势的情况下，不论是PFS还是ORR，均有毫不逊色的表现，特别是聚焦在中高危人群中时，除了CLEAR研究外，特瑞普利单抗+阿昔替尼的组合展现出的临床获益优势相较于其余靶免组合更加显著，而既往的后线探索使用中，以阿昔替尼为TKI的联合方案在实践中也展现出了良好的安全性。
除此之外，阿昔替尼目前已上市多年，且是国家乙类报销的药物，在国内大多医院可及，所以，随着RENOTORCH研究的成功以及阿昔替尼一线适应症的获批，相信阿昔替尼在中国患者的靶免联合治疗的基石地位将更为确定。
Q2
过去很一些专家认为一线靶免联合治疗进展后的后线治疗缺乏选择，因而更愿意将靶免联合放至后线，从您的临床实际应用中，您如何看待这一担忧呢？
董培教授：随着靶免联合治疗的前移，其进展后的后线治疗一直是这些年探寻的热点，然而目前其实主流临床指南包括NCCN、EAU和ESMO指南等其实均已全面推荐靶免联合治疗，尤其对于中高危人群来说作为晚期RCC的一线标准治疗。靶免联合相较于TKI单药，其在PFS、ORR以及提升患者生存质量方面的优势毋庸置疑。部分专家认为靶免联合治疗可以作为TKI单药进展后的选择，但却忽略了并不是所有患者都有机会接受后线的靶免联合治疗。比如在KeyNote-426研究中，一线接受阿昔替尼靶免联合治疗的患者有超过60%的患者有机会接受后线治疗，而舒尼替尼的患者中，也仅有73.9%的患者有机会接受后线治疗。
另外一项最新公布的英国真实世界研究结果显示，在所有一线接受TKI单药治疗的RCC患者中，有60%的患者在后线没有机会再接受免疫联合治疗。所以，合适的患者应该尽早使用靶免联合治疗，让患者从治疗中得到最大的生存获益。
在临床实践中，面对靶免联合治疗进展的患者，我们往往会选择更换一种既往没有使用过的TKI类药物治疗，比如mTOR抑制剂单用或联合治疗。此外，近年来也不乏一些免疫再挑战的探索研究报道，尽管免疫再挑战的结果目前仍然存在争议，但这也为靶免联合进展后的治疗提供了一个新的思路。医学一定是螺旋式向上不断进步的，相信未来还会有更多更好的药物上市，为靶免联合治疗进展后的后线治疗提供新的解决办法。明：本公众号旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展，传递更多信息之目的，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。若信息被用于了解资讯以外的目的，本平台不承担相关责任。
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