清单，不是“无所不包”，而是简单、可测与高效

夜读 vol.368

CHEERS BOOKS

- 选本好书，让生活松弛有度

你曾通过列清单来整理和重建生活吗？使用清单，就是为大脑搭建起一张“认知防护网”，它能够弥补人类与生俱来的认知缺陷，如记忆不完整或注意力不集中。但怎样才能制定一份有效的清单？推荐这本书——《清单革命》，书中提出清单的4大行事原则：权力下放、简单至上、人为根本及持续改善。它们不是僵化的教条，而是实用的支持体系，将在复杂的世界中拯救你的生活。

本文摘录自《清单革命》

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简单、可测、高效这三种特征让我想起了一项公共卫生研究，这是我最喜欢的研究之一。此项公共卫生计划是由美国疾病控制中心和巴基斯坦一个名叫希望（HOPE）的慈善组织共同实施的。这个项目旨在降低卡拉奇贫民窟儿童过高的夭折率。卡拉奇四周的贫民窟居住着400多万人，那里可能是世界上人口密度最大、居住条件最差的地方了。

多年的贫穷和食物短缺导致这个地区30%～40%的儿童营养不良。街道污水横流，几乎所有水源都被污染了。每10个孩子中会有1个活不到5岁，主要死因在于腹泻和急性呼吸道感染。

这个问题不是一时半会儿可以解决的，而且导致这一问题的原因有很多，除了供水系统和排污系统不完善以外，当地居民不识字也是一个重要原因，他们学习基本卫生知识非常困难。由于当地政治不稳定，腐败问题、官僚问题严重，所以很少有人愿意在那里投资兴业，当地居民也就很难找到工作，很难挣到钱来改善自己的生活条件。全球农产品价格持续走低，这让很多农民无法维持生计，成千上万的人涌向都市寻找工作，这更加剧了贫民窟的拥挤程度。在这种情况下，除非社会和政府发生自上而下的重大变革，我们很难想出办法来改善当地儿童的卫生状况。

终于，一个年轻的公共卫生工作者想出了一个主意，此人便是在内布拉斯加州奥马哈长大的斯蒂芬·卢比（Stephen Luby）。他的父亲在克雷顿大学（Creighton University）妇产科任教，他自己曾经在得克萨斯大学西南医学中心学习。

不知是出于什么原因，他总是对公共卫生问题非常感兴趣。后来，他在疾控中心找到了一份工作，负责对南卡罗来纳州暴发的疾病进行流行病学调查。当美国疾控中心在巴基斯坦设立办公室并招募员工的时候，他毫不犹豫地报了名。后来，他和身为教师的妻子一起来到了卡拉奇。卢比于20世纪90年代后期开始发布有关当地卫生医疗状况的调查报告。

我曾经问卢比他是怎么想出这个主意的。他说：“如果当地也有像奥马哈那样的供水系统和污水系统，那么我们就能够解决问题。但是，你可能要等上几十年时间，这些重大的市政工程才会完工。”所以，他开始寻求技术含量低的解决方法。他想出来的方法非常不起眼。在他同事的眼里，这个想法甚至非常可笑，那就是使用香皂。

卢比打听到一个消息：日用消费品巨头宝洁公司刚刚研发出一种新型的抗菌香皂，他们迫切地想要证明这种新产品的功效。虽然卢比的同事对他是否能够成功没有信心，但他还是说服了宝洁公司提供研究资金，并且提供成箱含有和不含三氯卡班消毒成分的香皂。卢比在卡拉奇的贫民窟里随机挑选了25个居民区，来自“希望”慈善机构的志愿人员每周都会在这些地方走街串巷，发放香皂，其中一些是含有新型消毒成分的香皂，另一些则是一般的香皂。

他们鼓励人们在6种情况下使用香皂：每天洗澡时、每次大便之后、擦拭婴儿的时候、做饭之前、吃饭之前，以及给他人喂食之前。随后，志愿人员在测试地区收集当地儿童疾病发病率的相关信息，再收集11个控制组地区的相关信息进行参照对比。而志愿人员在这11个地区并不分发香皂。

《柳叶刀》（Lancet）杂志于2005年发表了一篇里程碑式的论文，卢比和他的研究团队在这篇论文里报告了他们的研究成果：在一年时间里，住在试验居民区的家庭平均每周能够得到3.3块香皂。在这段时间里，无论试验区的居民使用何种香皂，当地儿童的腹泻发病率都比控制组儿童低52%，肺炎发病率下降了48%，而脓疱疹这种皮肤细菌感染的发病率下降了35%。他们取得的结果让人感到非常震惊。要知道，当地的穷人不识字，居住地十分拥挤，而且不管他们使用何种香皂，他们的饮用水和清洗用水都是受到污染的。

具有讽刺意味的是，宝洁公司认为研究结果非常令人失望。因为添加了消毒成分的香皂并不比普通香皂更加有效，普通香皂就能达到非常理想的效果。或许正因为贫民窟各方面的条件都非常糟糕，使用普通香皂的效果更加让人啧啧称奇。

卢比告诉我说，这个项目的成功秘诀就在于，香皂不仅仅是香皂，它还改变了人们的行为。因为志愿者并不只是分发香皂，他们还通过分发宣传册或口述向人们说明应该在哪些情况下使用香皂。这一点是至关重要的。如果你仔细查看数据就会发现一个惊人的事实：无论是在试验组居民区还是在控制组居民区，在研究刚开始的时候，每个家庭平均每周的香皂使用量并不是零，而是每周两块，也就是说，他们早就开始使用香皂了。

那么，这项试验到底改变了什么呢？卢比告诉我，有两件事情发生了变化。首先，人们不再因为经济拮据而少买香皂。住在那里的人们并不觉得香皂很贵，大多数家庭都会购买香皂。但是光购买还不够，我们希望他们能够经常使用香皂。这项试验让当地的贫困居民不再为香皂而过多考虑经济问题。其次，这个项目让人们学会了更加正确地使用香皂。这一点也是非常重要的。

在巴基斯坦、孟加拉国等南亚地区，卢比和他的团队对人们的洗手行为进行了研究。他们发现，几乎每个人都会在大便后洗手。他说：“南亚的人民很爱干净。”即使洗手的地方离得很远，在80%的情况下，人们还是会跑过去洗手。这一数据会让大多数在机场如厕的人感到汗颜。但研究人员发现，当地居民洗手往往不够充分，他们要么洗得太快了，要么只在大便后洗手，或者是用灰或泥土，而不是用清水和香皂进行清洗。

卢比的这项试验的确改变了人们的行为。志愿者在当地教人们如何正确洗手，教他们要把手充分打湿，均匀地涂抹香皂，用较长时间搓手，最后还要把香皂泡沫冲洗干净，而且不要用衣服来擦洗干净的手。志愿者还教当地居民，在他们原本不习惯洗手的一些时候也要洗手。

卢比解释说：“当地的人们本来并不习惯在做饭之前，或在给婴儿喂食之前洗手。”香皂本身也是一个关键因素，卢比说：“宝洁公司提供的香皂非常好闻，而且比当地人平时购买的香皂更容易起泡，人们很喜欢用它来洗手。

跨国公司真的很注重顾客的消费体验。而公共卫生部门的官员往往不注重这一点。”还有，人们喜欢从志愿者那里获得免费的香皂，他们将其视为礼物，而且志愿者们不会对他们指手画脚。当地居民收到的不只有礼物，还有能够改善他们生活质量并大幅减少疾病发生的基本理念。

促进有效的执行与有效的分权

在回顾这次试验的时候我欣喜地意识到，这不只是一项关于香皂的研究，还是一次关于清单的研究。我想知道的是，在解决手术安全问题的时候，清单是否也能像香皂那样简单、廉价、有效，而且能广为传播。手术安全问题涉及很多方面，虽然要开发出简单有效、能够在全球范围内解决这一问题的清单还需要很长时间，我也不确定是否真的能够开发出这样的清单，但是当这一建议在会上被提出的时候，其他与会人士却做出了积极的响应。

有人提到了哥伦布儿童医院（Columbus Children’s Hospital）的成功做法。他们开发出了旨在减少手术感染的清单。感染是儿童手术中最常见的并发症之一，防止感染最有效的方法除了医护人员正确掌握消毒技巧，还有在病人皮肤被切开前的60分钟内为病人注射预防性抗生素。

注射的时机是非常关键的，待医生下刀后再注射就晚了，但如果注射得太早，等到手术开始的时候，药力就会减退。研究显示，如果抗生素注射的时机恰到好处，那么仅仅是这一项举措就能将感染的风险降低一半。就算是在切开病人皮肤30秒之前匆匆为其注射抗生素，人体的循环系统也有足够时间将药物输送到即将被切开的组织中。

但是，这个关键步骤常常被忽略。2005年，哥伦布儿童医院对各项手术记录进行了检查。他们发现，有1/3以上患儿在接受阑尾切除术时，医生没有在正确的窗口期为其注射抗生素，有的注射得太早，有的注射得太晚，有的则根本没有注射。

这看起来是非常愚蠢的错误，给病人注射抗生素能难到哪里去呢？即便是医学院的学生都不会认为医院会在这种地方犯错，但事实确实如此，在病人被推入手术室的时候，医护人员往往手忙脚乱，最可能被他们忽略的就是这种不起眼的步骤。

给病人注射抗生素应该是麻醉医生的职责。而在那个时候，他们最关心的是如何让病人安全而平静地入睡。对于一个赤身裸体、躺在冰冷的手术台上的8岁儿童来说，这可不是一件简单的事情。因为手术室里满是陌生人，这些人将要切开他的身体，这会让他感到十分害怕。手术室里的意外状况和干扰因素还有很多，比如，设备会发生故障（“那个红色警示灯应该这么一闪一闪吗？”），再比如病人突然哮喘发作，或者急救医生传呼主刀医生，让他马上赶到急救室。当这些情况发生的时候，像注射抗生素这样的步骤就很容易被遗忘。

哥伦布儿童医院的外科主任不仅是一位小儿心脏手术专家，而且曾经是一名飞行员，他决定借鉴航空业的做法来解决这一问题。他专门为外科医生设计了一份“准许起飞”清单，并将其贴在手术室的白板上。清单上列出的内容非常简单，在手术开始之前，护士要督促手术团队执行检查程序，并口头确认病人的身份和手术具体部位，这些是医护人员在手术开始前本来就要做的事情。不过，这张清单还包括了一个检查项目，那就是确认已经给病人注射了抗生素，或者手术团队已经确认病人没有必要使用抗生素。

这张清单上就是这些内容。但是，要想让手术团队停下来执行检查程序，并将其变成一种习惯，却不是一件容易的事情，仅仅是设置这些检查项目并不会起到多大的作用。所以，这位外科主任将外科医生、麻醉医生和护士召集起来，向他们详细说明这么做的原因。

他还做了一件看似奇怪的事情。他设计了一个金属小帐篷，上面刻着“准许起飞”这几个字，并且将其放置在手术器械套件中。这个帐篷有15厘米长，正好可以把手术刀盖在下面。护士必须在手术开始前将这个帐篷放置在手术刀的上面。这样，手术团队就会记得执行检查程序。还有一件事情也非常重要，在护士同意手术开始，并将帐篷拿开之前，外科医生不能下刀。这是一个微妙的变化，一张小小的清单起到了分权的作用。

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