阿片类药物的管理是围术期管理中的重要一环，同时其使用也伴随着诸多争议。近年来，无阿片麻醉（OFA）和节俭阿片麻醉（OSA）的概念逐渐兴起，为临床实践提供了不同的选择。然而，这些策略的临床效果和安全性仍需进一步验证。本文将结合最新研究结果和临床实践体会，探讨阿片类药物的合理使用及其在围术期管理中的应用策略。
专家介绍
薛张纲教授
复旦大学附属中山医院麻醉科
全身麻醉阿片类药物的选择
表1 阿片类药物的类别及代表药物
阿片类药物通过作用于中枢神经系统的阿片受体，发挥抗伤害性感受、协同减少全身麻醉药物用量以及术后镇痛的作用。研究表明，芬太尼等阿片类药物能够显著降低吸入麻醉药的最低肺泡浓度，其降低幅度取决于芬太尼使用剂量，最高降幅可达75%。
阿片类药物在围术期的应用需综合考虑药代动力学、药效动力学、药物相互作用、手术需求、个体化原则及不良反应等因素。
表2 麻醉诱导和维持阿片类药物的选择
表3全身麻醉不同阶段的管理要求和阿片类药物选择
OFA与OSA
阿片类药物在使用时存在诸多问题，例如剂量相关的不良反应[呼吸抑制、术后恶心呕吐（PONV）、肠麻痹、皮肤瘙痒、头晕等]，痛觉过敏，可能导致慢性疼痛，可能对免疫调节（感染和肿瘤病理学）产生负面影响等。
由此OFA与OSA应运而生。OFA与OSA作为一种新兴策略，旨在通过多模式镇痛、区域麻醉、辅助药物（如氯胺酮、对乙酰氨基酚、加巴喷丁类等）以及非药物疗法（如针刺镇痛、心理疗法）来减少或避免阿片类药物的使用。
表4 OFA或OSA常用的辅助药物
科学看待OFA/OSA
下面，我们从临床角度出发来分析一下OFA是否真的具有优势。
2024年发表于BJA的一项研究表明OFA可显著降低术后48h内PONV的发生率（15%vs.31.7%），但OFA组在术后恢复室的停留时间较长（中位数增加15.5 min）。并且，2组在安全性结果（如低血压、心动过缓等）上无显著差异。在性别、吸烟状况和PONV风险评分的亚组中，OFA的效果无显著差异。
BJA一项关于全髋关节置换术中OFA与OSA应用的随机对照试验表明，术后24h内的总口服吗啡等效量在OFA组和OSA组间无显著差异（12 mgvs.16 mg）。休息及行走时的疼痛评分和行走恢复时间在2组间无显著差异。OFA组中眩晕发生率较高，但其他不良事件（如血流动力学波动、术后恶心呕吐等）在2组间基本相似。
JAMA一项关于术中阿片类药物管理与术后疼痛及阿片类药物使用的研究表明，术中使用阿片类药物（如芬太尼和氢吗啡酮）与术后疼痛评分降低和术后阿片类药物使用减少相关，且术中芬太尼的使用可降低术后3个月慢性疼痛风险、缩短术后住院时间、降低术后30 d再入院率降低相关。优化术中阿片类药物管理策略可能改善阿片类药物长期使用结果。
2024年Anesthesiology上发表的一项研究表明，OFA在统计学上可略微提高术后24~72h的恢复质量（QoR-15评分），但未达到临床显著性；术后3个月的慢性疼痛和生活质量在2组间无显著差异；术后阿片类药物的需求未减少；OFA组术中高血压发生率较高，但低血压和术后并发症无明显差异。此外，麻醉科医生和外科医生对OFA方案的满意度较低。
关于OFA能否者术后康复的问题，目前尚无统一结论。
2021年Anesthesiology杂志主编Kharasch教授和丹麦的Henrik Kehlet教授亲自出马，在同一期分别发表了社论和综述，讨论了OFA与OSA的可行性与局限性。这2篇文章至今仍然具有很强的指导意义。
文章指出：（1）目前没有证据支持OFA比OSA更有益处。多模式镇痛可以显著减少阿片类药物的使用，但OFA的临床益处并不足以超过其挑战和局限性。（2）在现有的多模式OSA策略下，某些特定情况和手术中才可以实现OFA。例如，手术可以在神经阻滞或有效的区域镇痛下进行。此外，一些门诊手术在术后和出院后也可以实现无阿片类药物的使用。然而，基于患者需求的个体化镇痛方案仍然重要。（3）无阿片类策略无法预防长期、过度使用阿片类药物。
合理使用阿片类药物的建议
现有证据表明，OFA在大多数手术中并不现实，尤其在术后疼痛管理方面仍需依赖阿片类药物。根据现有研究及经验，有以下合理使用阿片类药物的建议。
1.个体化评估：根据患者的具体情况（如手术类型、疼痛耐受性、合并症等）制定个性化的镇痛方案。
2.多模式镇痛：联合使用区域麻醉、非甾体类抗炎药、环氧化酶-2抑制剂等，减少阿片类药物的使用剂量。
3.术中适量使用阿片类药物：维持血流动力学稳定，减少全身麻醉药用量，避免疼痛管理不足。
4.术后镇痛计划：制定详细的术后镇痛方案，避免术后疼痛反跳，促进患者康复。
5.监测与动态调整：密切监测患者的疼痛评分和药物不良反应，及时调整治疗方案，确保安全性和有效性。
结语
阿片类药物在围术期管理中具有不可替代的作用，但其使用需谨慎权衡利弊。OFA/OSA虽在某些方面展现出优势，但其临床效果和安全性仍需进一步验证。临床医生应结合个体化评估和多模式镇痛策略，合理使用阿片类药物，以优化围术期管理，促进患者术后康复。
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