作者：医法汇
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案情简介
患者吴先生（62岁）因右侧颈肩部疼痛4月余，加重1月至市医院住院治疗。颈椎六位片、胸部正位片提示：1.颈椎退行性改变，前驱、后仰功能稍受限，颈5/6、颈6/7椎间隙稍狭窄，双侧颈3/4、颈5/6、颈6/7椎间孔狭窄…。颈椎磁共振平扫：脊椎退行性变…C3/4椎间盘向后突出并局部向右后脱出，C4/5、C6/7椎间盘不同程度向后突出，相应平面硬脊膜及脊髓前缘不同程度受压，以C3/4为著，颈椎椎管狭窄，C3/4椎管前后径约5ｍｍ，C3/4、C5/6右侧椎间孔狭窄…考虑患者颈椎间盘突出并神经根病，责任节段为C3-4。
入院第3天，实施“全麻下行后入路Delta镜下C3/4椎间盘摘除、关节突射频消融术”，术后第1天，患者左上肢及下肢无力，左上肢手指及左下肢踝、足趾不能活动。查颈椎MRI提示：C3/4、C5/6椎间盘向后膨出，以C4/5椎间盘为著，相应平面硬脊膜前缘不同程度受压，C3/4-C5/6水平硬脊膜前缘脑脊液空间闭塞。考虑患者术后左侧肢体无力、不能活动等系术中体位搬动及水压所致。在显微镜辅助予患者“前入路C4/5锥间融合、椎管减压、钢板内固定术十后路C3-6椎管减压、脊髄探查、钉棒系统内固定术”，术中见C3/4椎板部分缺如，周围肌肉组织水肿明显，充分减压暴露硬膜囊见患者脊髓周围水肿明显，伴少量凝血块形成。术后患者肢体仍旧无力、不能活动，经中医科针灸治疗、四肢功能康复锻炼等治疗后仍无明显好转。于住院20天后出院，出院诊断：颈部脊髄水肿；神经根型颈椎病；C3/4、C5/6椎间盘突出并神经根病等。
出院当日转至附属医院神经康复科继续进行综合康复治疗14天，出院诊断为：1.四肢瘫痪；2.肩关节僵硬；3.神经病理性疼痛；4.皮肤感觉障碍；5.脊髓半切综合征；6.颈部脊髄功能损伤C2；7.颈部脊髓不完全损伤；8.颈椎术后等，此后一直在多家医院住院治疗。患者认为，医方严重不负责任，造成患者损害，起诉要求赔偿各项损失共计87万余元。
法院审理
鉴定意见认为，医方存在给予患者行“后入路Delta镜下C3/4椎间盘摘除、关节突射频消融术”，对患者术后病情变化及术后出现颈髓压迫并脊髓损伤的症状体征未引起重视，未积极查因及及时处置的过错，该过错对患者行后入路Delta镜下C3/4椎间盘摘除＋关节突射频消融术后出现颈髓压迫并脊髓损伤后四肢不完全性瘫痪的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为主要原因，过错参与度60%左右。患者目前伤残级别达五级伤残、未达到护理依赖程度等。
一审法院认为，市医院应对患者的损伤承担主要责任，参照鉴定意见，确认其承担75%的赔偿责任，判决赔偿患者各项损失共计61万余元。
医患双方均不服，提起上诉。患者认为鉴定意见“未达护理依赖”明显依据不足，应支持出院后续护理费。市医院认为，其对鉴定意见认定存在诊疗过错有异议，但对鉴定程序的合法性予以认可，一审法院将医方责任比例提高至75%没有法律依据。二审法院认为，患方不认可该鉴定意见，但未提交相应反驳证据证明其主张，一审认定医院承担75%的赔偿责任，并无不当。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
医疗活动中，医患关系本应是携手对抗疾病的同盟，然而现实中却可能因各种因素引发纠纷。在医疗技术日益发展的今天，手术治疗为众多患者带来了康复的希望，然而，手术风险与并发症的存在也不容忽视。当手术结果与预期相悖，患者遭受严重损害时，医疗纠纷便由此而生。
在医疗法律关系中，医疗机构及其医务人员对患者负有注意义务，这是基于医患之间的特殊信任关系和医疗行业的专业性而产生的。这种注意义务要求医务人员在诊疗活动中，应当按照当时的医疗水平、规范和常规，尽到谨慎、合理的注意，以避免给患者造成损害。具体包括对患者病情的准确评估、合理选择治疗方案、密切观察术后反应、及时进行必要的检查和处理等多个方面。本案中，鉴定机构认定医方的过错主要体现在对术后病情变化的处理上。实施 “后入路Delta镜下C3/4椎间盘摘除、关节突射频消融术” 后，患者很快出现了左上肢及下肢无力等严重症状，这明显是异常情况，医方应当高度重视。
然而，医方未能及时对这些症状进行全面、深入的查因，也没有采取积极有效的处置措施，导致患者的病情进一步恶化。从医疗规范和常规来看，术后密切观察患者的神经功能状态是重要的注意事项，当出现神经功能异常时，应当立即进行影像学检查等相关评估，以确定是否存在脊髓损伤、血肿形成等问题，并及时采取相应的治疗措施，如再次手术减压等。医方的这种疏忽，违反了其应尽的注意义务，构成了医疗过错。
我国《民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。” 在司法实践中，认定医疗机构是否存在过错，通常会综合考虑以下因素：一是医务人员是否违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；二是医务人员的行为是否符合当时的医疗水平；三是医疗机构是否尽到了告知义务、注意义务等法定职责。对于专业性较强的医疗过错认定，往往需要借助鉴定机构的鉴定意见，由专业的鉴定人员对医方的诊疗行为进行分析和判断。就像本案中，鉴定意见明确指出了医方的过错，为法院的判决提供了重要依据。
在医疗纠纷诉讼中，医疗损害鉴定扮演着至关重要的角色，它能够为法院判定医方是否存在过错以及过错与患者损害结果之间的因果关系提供专业依据。鉴定意见系人民法院裁判的重要参考依据，但并不必然导致人民法院将单纯依据鉴定意见而进行责任比例划分的相关认定。对医疗机构或者其医务人员的过错，人民法院应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。本案中，一审法院即在充分考量鉴定意见的基础上，结合案件的其他相关因素，认定市医院应对患者的损害承担主要责任。虽然鉴定建议的过错参与度为60%左右，但一审法院综合考虑案件的具体情况，包括患者目前五级伤残的严重后果、医院在医疗过程中的过错程度以及对患者后续生活造成的巨大影响等因素，将市医院的赔偿责任比例确定为 75%。
医疗机构在医疗活动中必须严格遵守诊疗规范，提高医疗质量和服务水平，确保患者的医疗安全。对于手术治疗的患者，术前应进行全面、细致的评估，制定科学合理的手术方案；术中要严格按照操作规程进行，确保手术的精准性和安全性；术后更要密切观察患者的病情变化，及时发现并处理可能出现的并发症。一旦出现医疗纠纷，则应积极配合调查和鉴定工作，以查明事实真相，承担相应的法律责任，同时也要从中吸取教训，不断完善自身的医疗管理体系，避免类似事件的再次发生。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
