徐州市贾汪区网络文化协会会长单位
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普通门诊 （含异地就医、转诊转院备案）
1. 实行药品零差率销售的基层医疗机构不设起付标准；
2. 异地未备案门诊待遇报销比例降低20%。
3. 纳入家庭医生签约服务管理的务人员，一个统筹年度政策范围内医疗费用最高支付限额为1800元。
“两病”门诊 （含异地就医、转诊转院备案）
备注：异地未备案门诊两病待遇报销比例降低20%。
居民“两病”案例
李某，城乡居民参保人员
李某同时患有高血压和糖尿病，已按规定申请“两病”待遇，2025年在一级医院发生门诊费用共3000元，其中甲类2700元，丙类100元，乙类10%药品200元（符合规定的降血压、降血糖药品用药范围），那今年门诊统筹共报销多少元？
3000元（总费用）-20元（先行自付200x10%）-100元（丙类个人自费）=2880元；2880>2400（已超出年度上限），本次居民医保报销：2400元x50%=1200元。
普通住院（含异地就医备案）
1. 多次住院起付线依次递减 100元，设置下限（三级1100元、二级300元、一级100元）；
2. 异地未备案门特待遇报销比例降低20%且不享受大病保险待遇；
3. 低保、特困、重残起付线降低50%。
居民住院案例
王某，城乡居民参保人员
居民医保王某，2025年3月在二级医院第一次住院共8天，花费30000元，其中甲类28700元，乙类10%药品1000元，丙类300元。那居民医保可以报销多少呢？
30000元（总费用）-100元（先行自付）-300元（个人自费）-700元（居民二级医院起付线）＝28900*80%＝23120元
本次居民医保报销：23120元。
转诊转院住院
备注：低保、特困、重残起付线降低50%。
异地未备案住院
1. 异地未备案住院不享受大病保险待遇；
2. 低保、特困、重残起付线降低50%。
大病保险（门特和住院）
居民转诊转院及大病保险案例
赵某，城乡居民参保人员
赵某，已办理转诊转院备案，2025年2月在备案地三级医院第一次住院共20天，花费250000元，其中甲类费用235000，乙类10%诊疗10000元，丙类5000元，那居民医保可以报销多少钱？
转诊转院三级医院报销：250000元（总费用）-1000元（先行自付10000x10%）-5000元（丙类个人自费）-1800元（起付线）=242200元，242200元x60%=145320元；
大病保险报销：250000元（总费用）-5000元（丙类个人自费）-145320元（统筹报销）-18000元（居民大病保险起付线）=81680元，81680元x60%=49008元。
本次居民医保总报销：145320元+49008元=194328元。
醉美贾汪法律顾问：
江苏红杉树律师事务所
刘建业律师 17712010995
