据@中国医疗保障消息
国家医保局计划本月开始
启动本年度医保基金飞行检查
采用“四不两直”方式
即不发通知、不打招呼
不听汇报、不用陪同接待
直奔基层、直插现场
彻底打破传统检查中可能存在的
“通风报信”“表面整改”等问题
一批医院在夜间被突击检查
在飞行检查开始前
多地医保监管部门掀起了一场
“夜查专项行动”
今年1月11日，国家医保局发布《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，标志在全国范围2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作正式启动。
这也是国家医保局继2024年首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作后，第二年开展这项工作。 而定点医疗机构的自查自纠，也从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，扩大到肿瘤、麻醉、重症医学。 自查自纠的主体也从定点医疗机构扩充至定点零售药店。
据统计，近1个月以来，已有河南省郑州市医保局管城分局、甘肃省陇南市徽县医保局、湖南省怀化市新晃县医保局等，对定点医疗机构突击夜查。另有多地医院正开展医保基金自查自纠工作。
3月27日，浙江省临海市医保局采取“四不两直”的检查方式，对市域内5家二级及以上定点医疗机构开展突击夜查专项行动。
图源@临海医保工会
4个检查组通过调取住院患者在院病历、查阅治疗及护理记录、随访同病房患者、问询医务人员等方式，重点检查是否存在挂床住院、诱导住院、冒名住院、低标入院等违法违规行为，共核查住院病人1100余人。
值得关注的是，为了激发机构主动整改意愿，国家医保局明确“自查从宽、被查从严”原则，对 在2025年3月底前，主动退回违规资金的机构，依法从轻或免予行政处罚；而对隐瞒问题、拒不整改的机构则从严处理 。
除此之外，国家医保局明确表示，此轮自查自纠将加强与纪检监察机关的信息共享与协同，对 自查自纠不认真、敷衍了事或隐瞒不报、弄虚作假的 定点医药机构，一经查实，将依法依规从重处理。
4月起，全国飞检正式启动
作为医保基金监管的“利剑”
飞行检查分为年度例行检查
和专项线索核查两类
据《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》显示，2024年1月至9月，全国各级医保部门累计追回医保基金160.6亿元，同比增长38.7%；全年飞行检查覆盖所有省份，检查定点医药机构超500家，数量超过此前五年总和，监管强度显著提升。
医保基金飞行检查下一步监管的重点在哪？
此前，国家医保局基金监管司副司长谢章澍曾表示，下一步，国家医保局将进一步扩大飞行检查的覆盖范围，重点增加欺诈骗保高风险机构的检查数量，并明确“四个必查”原则：
基金出现赤字必查
拖欠医定点医药机构医保结算资金的必查
药品追溯码扫码工作进展缓慢的必查
当地检查力度不到位的必查
专家介绍，在近年来的飞检中，定点医药机构违法违规使用医保基金主要有几种情形：
一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%。
二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%。
三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%。
四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%。
此外，过往飞检中的部分突出现象还包括 分解住院、挂床住院，处方、病历、费用明细、药品等出入库记录资料有问题 等；少数定点医药机构存在 虚假诊疗、虚假购药 等问题。
去年，国家飞检首次开展了“回头看”行动，避免已经查过的机构认为几年内不会再查。
据悉，今年的医保基金监管将进一步趋严，对 自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构 ，国家医保局将予以从重处理、公开曝光。
值得注意的是，自1月1日起，定点医药机构相关工作人员“驾照式”计分全面落地，医保监管对象延伸至医务人员个人。专家提醒，当积分达到一定分值，会暂停或终止相关责任人员的医保支付资格和费用结算。
未来，全国医疗机构将被进一步监管，以保证医保基金的合理有效使用。
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编辑：李旭
校对：小阮
责 编：蔚来
编审：俞纯
来源 ：医学界、临海医保工会、中国医疗保障等
