2024 年 1 月 15 日，这个看似平常的日子，一桩医疗纠纷案件终于迎来了它的终审判决。
这不是一起普通的医疗事故，而是一场关于“骗保”与“公益”的较量，是民营医院院长与医保局之间的法律拉锯战。
今天，就让我们一起揭开这起案件的神秘面纱。
免费治病，却成“骗保”疑云
时间回溯到2015年，永嘉江南医院在浙江大地悄然诞生。这家由多名眼科专家共同创立的医院，本想着以白内障手术为突破口，用“免费”治疗打响口碑，逐步转型为眼科专科医院。然而，这一善举却意外地卷入了“骗保”的漩涡。
院长张区，一个有着多年眼科临床经验的医生，为了能让贫困患者重见光明，他与器械商经过多次谈判，将某品牌A型人工晶体的价格从数千元压到了1666元。医院以5200元的价格进购，器械商再通过个人账户返利3534元，用于补贴患者。这一举措，使得患者手术总费用远低于公立医院，医保报销部分也相应减少。
然而，好景不长。2016年11月，张区等人因涉嫌骗保被公安民警带走调查。检察院以诈骗罪提起公诉，认为他们虚增人工晶体采购成本，骗取国家医保基金801万余元。
法院判决：公益与法理的碰撞
经过漫长的司法程序，2019年12月，永嘉县人民法院做出一审判决。法院认为，张区等人的行为虽然违法，但不宜以诈骗罪打击。判决书中指出，江南医院的手术费用与其他医院持平，且返利都补贴给了患者，没有增加医保支出费用，反而给患者带来了实惠。
但是，法院也指出，这种经营模式在一定程度上挤占了医保资源，具有社会危害性。最终，器械商尹雄被判有期徒刑，而张区等8名股东则因犯罪情节轻微免于刑事处罚。
免刑释放后，院长把医保局告了
本以为事情就此告一段落，没想到新的风波又起。2020年，张区等人发现医保局还欠着医院一笔钱，即379万余元的医保基金应付未付款。医保局以“涉嫌骗保”为由冻结了这笔款项，并声称属于“违法所得”，不予返还。
几经交涉无果，张区等人决定将医保局告上法庭。2022年，浙江省苍南县人民法院一审判决医保中心向江南医院支付医疗保险报销款302万余元。然而，医保局随后又做出行政处罚决定，责令医院退回骗取的医疗保险基金377万余元，并罚款1509万余元。
终审判决
2023年5月29日，浙江省平阳县人民法院作出一审判决，撤销了医保局的行政处罚决定。2024年1月15日，终审判决公布，驳回上诉，维持原判。法院认为，医保局的行政处罚决定定性不正确，事实和法律依据不足，程序不正当。
这一判决，无疑为张区等人洗清了“骗保”的冤屈，然而，这场官司的背后，却映射出民营医院在生存与发展中的诸多困境。
结语
永嘉江南医院案的判决体现了法律对“骗保”行为的严格界定：需同时满足虚构服务/费用和主观非法占有。
尽管医院的操作存在程序违规（虚开发票），但因资金用于患者且未导致医保超额支出，最终未被认定为骗保。这一结果也凸显了医保监管规则与医疗市场化创新之间的张力。
永嘉江南医院的案例，让我们看到了法律对公正的坚守，也让我们思考，如何在保障医保资金安全的同时，给予民营医院更多的生存空间和发展机遇。
在规则与善意之间，或许需要第三条道路。
医客说
当善意行走在规则的裂缝中，惩罚的尺度比是非对错更考验智慧。
【责编】医客君
【文章来源】护言医语，作者医界锋仔
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