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虽然ACS管理策略不断更新，阿司匹林以其独特的抗血小板机制与坚实的循证基础，始终屹立于抗血小板治疗的核心地位。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗急性冠脉综合征（ACS）的重要手段，其能够有效开通狭窄或闭塞的冠状动脉，恢复心肌血流灌注，显著降低患者的死亡率和改善预后。然而，PCI手术过程中不可避免地会对血管内膜造成损伤，增加血栓形成的风险。抗血小板治疗通过抑制血小板的活化和聚集，减少血栓形成的风险，从而降低再狭窄和血栓事件的发生率。而阿司匹林作为临床上应用最广泛的抗血小板药物，在心血管疾病的防治中发挥着不可替代的作用。
随着临床研究的开展，ACS或PCI术后的抗血小板策略也在不断更新和完善。医学界特邀重庆医科大学附属第二医院殷跃辉教授就ACS或PCI术后抗血小板策略进展和阿司匹林在抗血小板治疗的地位分享观点，以期为临床医生优化抗血小板治疗提供宝贵的指导。
抗血小板治疗：改善ACS患者预后的关键
血栓形成是ACS发生的关键环节。各种原因导致的冠状动脉斑块破裂，引发血小板聚集和血栓形成，最终导致血管腔狭窄或急性闭塞[1]。殷跃辉教授表示，冠脉急性血栓事件在临床上非常常见，可引起一系列心血管事件，如急性心肌梗死、恶性心律失常，甚至猝死等。血小板聚集在冠心病血栓形成中的作用是不可否认的。因此，对于ACS患者，无论哪种类型，接受何种治疗，尽早开始充分的抗血小板治疗都是必不可少的。
目前，PCI是我们常用治疗ACS的手段之一，广泛用于ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死的治疗。殷跃辉教授指出，PCI是一种极其重要的治疗手段，可显著降低心肌梗死患者的死亡率和提高生活质量。在胸痛中心的建设过程中，PCI也是需要我们不断优化和提高的关键的治疗技术。尽管PCI成功解决了冠状动脉狭窄的问题，但在心肌保护方面仍有待进一步完善。在PCI过程中，球囊扩张或其他操作，不可避免地会对血管内膜造成损伤，导致原本狭窄的血管扩开后，血管内皮下胶原暴露和血小板的黏附，从而启动凝血系统，增加了支架内血栓形成的风险[2]。殷跃辉教授强调，这种血栓形成对患者而言无疑是雪上加霜的二次伤害。患者刚经历一次心肌梗死，若在短时间内心肌再次遭遇缺血或坏死，后果将不堪设想。多项研究表明，PCI术后患者在三年内发生主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、心脏骤停、心肌梗死以及因不稳定性或进展性心绞痛而再次入院）的风险高达20%[3]。鉴于此，对于PCI患者来说，抗血小板治疗不仅是减少术后并发症的重要手段，更是确保PCI手术获益和持续改善预后的关键措施。
阿司匹林：抗血小板治疗的基石与临床策略进展
回顾历史，阿司匹林作为最早应用于临床的抗血小板治疗药物，在全球范围内广泛使用。殷跃辉教授表示，尽管目前在一级预防中存在一些争议，但阿司匹林在心脑血管疾病的防治中的重要性仍不容忽视。阿司匹林通过抑制环氧化酶（COX-1）的活性，从而阻断花生四烯酸合成血栓素A2（TXA2）的过程，有效抑制血小板聚集，发挥抗血小板作用。凭借其独特的机制和强大的抗血小板作用，阿司匹林一直被视为心血管疾病抗血小板治疗的基石药物。既往一项涵盖16项研究、涉及17000多例患者的荟萃分析显示，与对照组相比，使用阿司匹林能显著降低主要冠状动脉事件（包括心肌梗死、冠心病死亡或猝死）的发生率达20%[4]。对于ACS患者，国内外指南均建议，在无禁忌证的情况下，应立即给予阿司匹林起始负荷剂量（150~300mg，嚼服），之后以75~100mg（每天一次）的剂量长期维持治疗[5-7]。殷跃辉教授指出，尽管当前存在多种治疗选择，但阿司匹林仍是ACS或PCI术后患者治疗，尤其是长期维持抗血小板治疗的首选方案，其证据最为充分且可靠。
随着新型抗血小板药物的问世，特别是P2Y12受体抑制剂的临床应用及其循证医学证据的不断积累，双联抗血小板治疗（DAPT，即在阿司匹林为基础上联合1种P2Y12受体抑制剂）已成为当前ACS或PCI术后标准治疗策略。新一代的P2Y12受体抑制剂抗血小板作用更强大，但与此同时，也增加了消化道出血和脑出血的风险。对于大部分ACS或PCI术后患者而言，DAPT扮演着不可或缺的角色。然而，如何有效降低DAPT治疗过程中的出血风险，特别是在特定高风险群体中，已成为一个亟须解决的问题。此外，缩短DAPT疗程后，是单用阿司匹林还是P2Y12受体抑制剂，目前仍存在争议。更进一步地，针对合并房颤的冠心病患者，如何合理地整合抗凝治疗策略，也是临床上需要持续探索的重要课题。殷跃辉教授表示，国内外众多专家已在此领域进行了大量研究，相信在不久的未来，我们能够为不同高危人群，如低体重者、高龄者或有消化道病史的患者，制定更为精准、个体化的治疗方案。
阿司匹林肠溶片：为高危人群提供更安全的抗血小板治疗
尽管在普通人群中服用阿司匹林胃肠道不良反应并不多见，但在老年群体、有消化道溃疡或有幽门螺杆菌感染的患者中，以及长期使用阿司匹林时，胃肠道不良反应会有所增加。殷跃辉教授表示，其不良反应在一定程度上影响了患者的整体治疗效果，尤其在老年患者中更为显著。由于腺体功能的退化、平滑肌动力不足、肠道功能减弱以及肠系膜血管粥样硬化导致的供血能力降低等因素，老年人在服用阿司匹林时，更容易出现胃肠道不良反应。此外，不仅是阿司匹林，P2Y12受体抑制剂同样增加消化道出血风险，其机制可能与胃黏膜损伤、肠道缺血等因素有关。
如何提高抗血小板治疗的安全性，减少长期使用带来的不良反应？殷跃辉教授指出，对于低体重、高龄或伴有消化道基础疾病的患者，在使用阿司匹林的同时，可考虑联合使用质子泵抑制剂（PPI）或胃黏膜保护剂，以降低消化道不良反应，特别是大出血的风险。其所在医学中心通过大量的临床实践和长期随访研究证实了这种联合用药方案的有效性和安全性。同时，推荐这类患者使用阿司匹林肠溶片，该剂型在胃内酸性环境下不会分解，直至达到小肠后才进行释放，从而减轻了对胃黏膜的刺激，降低了胃肠道的不良反应及出血风险。相较于普通阿司匹林片剂，阿司匹林肠溶片能有效降低胃肠道不良反应发生率，为患者提供更为安全、可靠的治疗选择。此外，建议患者改变饮食习惯，减少辛辣食物的摄入。通过观察发现，对于有消化道出血病史的患者，在积极调整饮食后，消化道出血的比例显著降低。恶心、呕吐和隐痛等胃肠道不适症状也得到了显著改善。
最后，殷跃辉教授强调，对于高危患者或复杂病例，临床医生需要谨慎评估抗血小板治疗的必要性及出血风险，寻找最佳治疗的平衡点，为患者提供精准化、个体化的治疗方案。
总结
血栓形成是ACS发病的关键，抗血小板治疗对ACS或PCI术后患者至关重要。阿司匹林作为基石药物，是长期维持抗血小板治疗的首选。对于低体重、高龄或伴消化道基础疾病的患者，临床医生需谨慎评估抗血小板治疗获益和出血风险，为患者制定精准化、个体化的治疗方案。
专家简介
殷跃辉教授
重庆医科大学附属第二医院心血管内科主任医师、教授、博士生导师，国务院政府津贴获得者
中华医学会心脏起搏与电生理分会常务委员
中华医师学会心律学分会委员
中国心律学会委员
重庆市心脏起搏与心电生理专委会前任主任委员
中国医促会心律学会分会常务委员
中国医促会血栓与动脉粥样硬化疾病分会常务委员
中国心电技术协会委员
重庆市心血管专委会副主任委员
亚太心律学会委员，FEHRA、FESC、卫生部心血管疾病介入诊疗（心律失常和冠心病介入）培训基地导师、欧洲心律学会委员、欧洲心脏病学会委员。具有扎实的内科学基础，擅长心血管内科常见病、疑难病的诊断和治疗，特别是心律失常、高血压、冠心病和心力衰竭的诊治
尤其擅长快速性心律失常的射频导管消融、缓慢性心律失常的起搏器治疗、心房颤动的射频消融治疗以及冠心病的介入治疗
长期致力于心血管疾病的基础和临床研究，获得国家自然科学基金（4项）及省部级课题十余项，在Circulation、European Heart Journal、Hypertension等国内外顶级期刊发表论文百余篇
参考文献：
[1]Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M, et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J. 2015 May 14;36(19): 1163-70.
[2]Chaabane C, Otsuka F, Virmani R, et al. Biological responses in stented arteries. Cardiovasc Res. 2013 Jul 15; 99 (2): 353-63.
[3]Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al; PROSPECT Investigators. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):226-35.
[4]Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration; Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1849-60.
[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2024 Feb 9;13(1):55-161.
[6]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(6):615-646.
[7]急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)[J]. 中华心血管病杂志,2019,47(10):766-783.
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